6 概述
脊柱雙側外側融合術用於兒童脊柱滑脫的手術治療。兒童脊柱滑脫系由於椎弓崩裂所致之椎體向前或向後移位。向前移位者稱爲脊柱前滑脫；偶可出現向後移位者，稱爲脊柱後滑脫；未發生移位者稱椎弓根崩裂。其致病原因多認爲與先天性椎板峽部缺損、外傷以及峽部發育障礙等因素有關。兒童脊柱滑脫多發生在10歲以後，以14歲最多見。當脊柱發生滑脫後，常可直接壓迫脊髓神經或造成椎間盤突出，肌肉痙攣與韌帶損傷。發生在L5者約佔90%，有時可發生於L3～L4，偶可發生於C5～C6。腰段脊柱滑脫者多表現爲軀幹短縮、腰椎前凸明顯增加，可有腰痛，嚴重者可出現坐骨神經痛、皮膚感覺障礙，彎腰活動受限、直腿抬高試驗陽性，膝與跟腱反射減弱或消失，甚至大小便失禁，下肢不全癱瘓等。發生於頸椎者可有頸痛、項部肌肉痙攣、斜頸、頸部活動受限，甚至吞嚥困難等。根據X線片所見，依據上位椎體相對下位椎體滑移的嚴重程度，脊柱滑脫可分爲Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ度。Ⅰ度滑脫椎體向前移位爲下位椎體前後徑的25%以下，Ⅱ度爲25%～50%，Ⅲ度爲50%～75%，Ⅳ度爲＞75%，Ⅴ度爲（脊柱前移）爲上位椎體與下位椎體完全分離（圖12.29.5.1.1-0-1）。在選擇治療上，對於症狀不明顯者，且X線片所見移位僅Ⅰ度者，多采取非手術治療，包括限制病人活動、腰背肌按摩、牽引以及支具固定療法等。大約20%有症狀的脊柱滑脫病人須手術治療。對有疼痛的脊柱滑脫病人，病人年齡越輕，手術指徵就越肯定，手術療效也越好。坐骨神經痛常是這類病人手術治療的原因。根據不同情況可選用脊柱後融合術、脊柱前後融合術、內固定加脊柱融合術。
9 術前準備
1.攝全脊柱X線正側位片，確定脊柱滑脫類型及程度。另外，常規行脊髓造影或CT或MRI檢查，瞭解椎管及神經根受壓情況。
2.電生理學檢查 瞭解脊神經根是否受損，並作爲術後隨診對照。
3.血生化檢查 血CPK及肝腎功能等檢查，瞭解全身基礎情況。
12 手術步驟
12.1 1.切口
在須融合脊椎的上下一個椎體棘突間做正中皮膚切口，向兩側分離皮下組織。
12.2 2.顯露融合區
在中線外側二指寬處切開深筋膜並延長切口顯露融合區。鈍性分離椎旁肌肉顯露椎間關節囊。繼續分離顯露要融合的橫突。骨膜下清除肌肉組織，顯露橫突和橫突間韌帶。骨膜下剝離小關節表面的筋膜和所有其他組織。剝離峽部周圍的筋膜和組織。對側做同樣處理。不要剝除要融合的最上端脊椎的上關節面。
12.3 3.取自體髂骨
顯露一側髂後上棘，銳性或用電刀切開髂嵴上的筋膜，繼續從髂後上棘向外側剝離，顯露3～4cm的髂嵴，在髂嵴外面剝離臀肌，在顯露的髂嵴上從外向內保留內板鑿取骨皮質－松質骨塊。傷口放置負壓引流管，閉合傷口（圖12.29.5.1.1-2，12.29.5.1.1-3）。
12.4 4.植骨
對受區植骨時，先將骨皮質-松質骨條放置在橫突下面橋接橫突間韌帶，放置時骨皮質面朝向韌帶方向。將要融合的關節面軟骨全部去除，將松質骨放置於關節間。將所有已顯露骨進行去骨皮質，包括骶骨翼、橫突和顯露的峽部。將剩餘的骨仔細從內向外填充於雙側峽部至橫突尖之間溝內。