7 關於交感神經疾病手術
交感神經手術在20世紀30～40年代曾風行一時，較常用的疾病有灼性神經痛、雷諾病、血栓閉塞性脈管炎等，其他如多汗症、幻肢痛、殘端痛、紅斑性肢痛症、Sudeck損傷性營養不良等亦可應用，甚至用於內臟性疼痛和原發性高血壓等。但通過臨牀應用後觀察，有的術後效果不能持久，有的術後療效有限，並且術後切斷的交感神經支配區皮膚乾燥、營養改變，星形節切除時還遺有Horner綜合徵，故近年來臨牀應用掌握已比較嚴格，主要用於多汗症、灼性神經痛和雷諾病等。治療方面：傳統的開放手術顯露好，手術準確，效果比較確實。20世紀90年代，Wilkinson報告110例各類疾病採用經皮射頻熱凝法行交感神經切除術，國內外一些學者採用內鏡技術行交感神經切除，認爲這類方法有手術範圍小，住院時間短等優點。但一些評議者指出：術者應經嚴格的技術訓練，並在有豐富經驗的醫師指導下進行操作爲妥。
7.1 應用解剖
交感神經低級中樞位於胸1至腰3脊髓節段側角，即中間外側柱的交感神經核。從此核發出的有髓鞘纖維，經脊髓前根出脊髓後進入位於椎旁的交感神經節，稱節前纖維或白交通支。在交感神經節處換神經元後，再進入脊神經，爲無髓鞘纖維，稱節後纖維或灰交通支，供應和支配血管壁平滑肌、汗腺和立毛肌；另一部分節後纖維直接支配內臟、腺體和內臟血管（圖4.21.1-0-1）。
交感神經節又稱椎旁神經節，位於椎體旁對稱地呈縱行排列成鏈，即爲交感神經幹或稱交感神經鏈。每側共有21～24個神經節，其中頸部有上、中、下3個，胸節有11～12個，腰節3～4個，骶節4～5個。在骶部，兩側交感神經幹逐漸靠近，在尾骨處合成單個的尾神經節。與交感神經手術有關的神經節和神經幹有：
頸下神經節和星狀神經節，位於頸部第7頸椎橫突基部與第1肋骨之間，在椎體的前外側。左側頸下神經節較右側者低。頸下神經節常與第1胸神經節融合而成爲星形神經節，居鎖骨下動脈後方，靠近椎動脈起始部。
從頸下神經節往下的交感神經幹位置逐漸外移，胸1交感神經節位於第1胸椎椎體的前外側，在第1肋骨頭下方，至胸2交感神經節時，其位置已移到椎體外側面。胸交感神經節和交感幹的前面爲胸膜壁層，外側緣發出交通支形成肋間隙後界，內側緣在右側者的上方有上肋間靜脈幹，下方有奇靜脈幹，在左側者的上方有上肋間動脈，下方有主動脈胸段。每一胸交感神經節均有灰、白交通支與相應的脊神經相連接。在每一肋間隙處，神經節間相連接的後方有肋間隙的肋間動、靜脈與交感幹垂直相交叉穿過。
腰交感神經幹（鏈）共有4～5個，全長約18cm。分別位於第1～4腰椎兩側的前外側面，在腰大肌附着點的內側。右側在下腔靜脈之後，左側在腹主動脈之後。腰1交感神經節隱蔽在主膈肌腳之下，腰4交感神經節爲髂總動脈所覆蓋。腰1～4均有節後（灰）交通支與脊神經相接，腰1～3脊神經有節前（白）纖維至相應的腰交感節。腰1～4的節後纖維並有分支至腹主動脈和髂動脈，參與形成腹下神經叢。
9 適應症
頸交感神經阻滯術適用於：
1.伴有上肢交感神經功能障礙的肢體難忍性疼痛，經藥物治療無效。多用於灼性神經痛，也可用於截肢後的幻肢痛、殘端痛和Sudeck損傷性營養不良等。
13 手術步驟
13.1 1.前方入路
（1）進針點，在胸鎖乳突肌後緣與鎖骨上3～3.5cm相交處（圖4.21.1-2A）。
（2）進針時，用左手示指將胸鎖乳突肌和頸動脈向前推開，在指尖處用0.5%普魯卡因作皮丘，再以22號10cm長的腰椎穿刺針經皮丘垂直刺入，直達第6頸椎橫突；將針退回少許再改向內下刺入直抵椎體外側，回吸無血液、空氣或腦脊液時，即達星形神經節處（圖4.21.1-2B）。
（3）將1%普魯卡因10ml，於1min內緩慢注入，觀察5～10min，如未出現Horner綜合徵，可稍移動針頭，再注入普魯卡因5～10ml。如出現Horner綜合徵，說明星形神經節已被阻滯，此時病人可感到患肢發熱或疼痛減輕，患肢出現潮紅、溫度上升、橈動脈搏動明顯、有力，阻滯側乾燥無汗。
13.2 2.後方入路
（1）進針點在第7頸椎棘突外側4cm處，用0.5%普魯卡因做皮丘。
（2）用20或22號腰椎穿刺針由皮丘處刺入，進針方向與脊柱矢狀面成15°角。刺入4cm左右時可觸及橫突，將針退出少許，向上或向下越過橫突，繼續深入2cm許，即可抵頸椎椎體旁的星形神經節。回吸注射器內無血、空氣或腦脊液後，即可緩慢注入1%普魯卡因10～15ml，觀察有無Horner綜合徵出現和患側上肢血管擴張情況（圖4.21.1-3）。
