2 基本信息
《紅皮病型銀屑病臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、紅皮病型銀屑病臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲紅皮病型銀屑病（L40.85）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學分會銀屑病學組，2008年）。
1.既往有明確的銀屑病病史，累及體表面積大於90%，臨牀表現爲瀰漫性紅斑，急性期炎症水腫明顯，慢性期表面可附有大量麩皮樣或片狀鱗屑。
2. 手足皮膚常呈整片的角質剝脫，甲板可呈點狀凹陷，亦可變黃、增厚及指甲剝離。
3.可有發熱、畏寒、頭痛、全身不適的症狀。淺表淋巴結常腫大。
4.組織病理的診斷價值有限，與尋常型銀屑病類似，可見表皮角化不全，棘層肥厚，真皮乳頭呈棒狀，內有彎曲而擴張的毛細血管。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
紅皮病型銀屑病治療的目的在於控制病情，減輕紅斑、鱗屑等症狀；減少復發，儘量降低副作用的發生，提高患者生活質量。治療時，對患者病情進行評估是重要的環節。應遵循以下治療原則：①正規：強調使用目前皮膚科學界公認的治療藥物和方法。②安全：各種治療方法均應當以確保患者的安全爲首要。③個體化：在選擇治療方案時，要全面考慮患者的病情、既往治療史及藥物的不良反應等，選擇制訂治療方案。
1. 外用藥物治療：不同病期，酌情采用收斂劑或潤膚劑。
（1）維A酸類藥物
（2）免疫抑制劑
（3）生物製劑
（4）抗感染藥物
（5）免疫調節劑
（6）中藥
3. 物理治療
4.聯合治療
5.序貫療法
4.1.4 （四）標準住院日:約爲21-45天
4.1.5 （五）進入路徑標準
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）入院第1天
1.必需的檢查項目：
（2）血液學檢查：肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血沉、抗“O”、C反應蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、凝血功能檢查;
（1）若PPD試驗；腫瘤相關篩查：腫瘤抗原及標誌物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡檢查；心臟彩超等;
4.1.7 （七）住院期間檢查項目
必須複查的檢查項目：
4.1.8 （八）治療藥物與方案選擇。
1.局部外用藥：採用低刺激或無刺激保護劑，如凡士林；或1/8000高錳酸鉀溶液或澱粉液沐浴。 選擇用藥及用藥時間長短視病情而定。
2.物理治療：紅皮病型銀屑病患者慎用，在急性期之後可考慮NB-UVB照射。
3.系統用藥：
（1）維A酸類藥物:選用阿維A。選擇用藥及用藥時間長短視病情而定。
（2）免疫抑制劑：可選用甲氨蝶呤、環孢素A等，選擇用藥及用藥時間長短視病情而定。
（3）生物製劑：依那西普是一種注射用重組人Ⅱ型TNF－α受體抗體融合蛋白，目前在國內臨牀應用較多。是否選擇該藥及用藥時間長短視病情而定。
4.聯合療法：聯合療法是指兩種或兩種以上的方法聯用，局部治療經常與系統治療聯用，從而使各種治療的不良反應降至最低。
5.序貫療法：指先使用一種強效藥物清除皮損，然後改用一種更安全的、弱效的藥物來維持治療。例如，可以先系統使用環孢素A清除皮損，然後改爲口服維甲酸藥物作爲維持治療。
4.1.9 （九）出院標準。
1.臨牀症狀好轉，基本恢復成正常膚色。
2.沒有需要住院處理的併發症。
4.1.10 （十）變異及原因分析
1.對常規治療效果差，需延長住院時間。
2.伴有其他基礎疾病或併發症，需進一步診斷及治療或轉至其他相應科室診治，延長住院時間，增加住院費用。
釋義
■微小變異：因爲醫院檢驗項目的及時性，不能按照要求完成檢查；因爲節假日不能按照要求完成檢查；患者不願配合完成相應檢查，短期不願按照要求出院隨診。
■ 重大變異：因基礎疾病需要進一步診斷和治療；因各種原因需要其他治療措施；醫院與患者或家屬發生醫療糾紛，患者要求離院或轉院；不願按照要求出院隨診而導致入院時間明顯延長。
4.2 二、紅皮病型銀屑病臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲紅皮病型銀屑病（L40.85）
患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：21–45天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-7天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院病歷 □ 完成初步的病情評估和診療方案 □ 患者或其家屬簽署“告知及授權委託書”（必要時） | □ 上級醫師查房 □ 簽署“自費藥物協議書”等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 皮膚科護理常規 □ 優質蛋白飲食 □ 健康教育 □ 局部外用藥物治療 □ 支持對症治療（視病情） □ 中成藥（必要時） 臨時醫囑： □ 血、尿、大便常規+隱血 | 長期醫囑： □ 抗炎、免疫調節治療（視病情） □ 免疫抑制劑（視病情） □ 生物製劑治療（視病情） □ 合併症治療（視病情） □ 物理治療（視病情） 臨時醫囑： □ 相關科室會診（必要時） □ 細菌培養+藥敏（必要時） □ 真菌培養+藥敏（必要時） |
主要護理 工作 | □ 進行疾病和安全宣教 □ 入院護理評估 □ 制訂護理計劃 □ 幫助病人完成輔助檢查 | |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
