5 概述
股骨下端骨折包括髁上、內或外髁及髁間骨折。髁上部指腓腸肌起點上2～4cm的股骨幹部分，遠斷端骨折，腓腸肌作用使向後傾（屈），不易糾正；有可能同時傷及動脈與神經，且髓腔大，不宜用髓內針固定。
髁部骨折屬關節內骨折，常伴有關節積血。骨折後移位往往較大，嚴重地破壞關節面的完整。如不及時妥善處理，不僅形成粘連和創傷性關節炎，也常引致膝外或內翻畸形，嚴重影響功能。
根據解剖分類，股骨髁上骨折可分爲無移位或嵌入、遠端折塊向內或外移位及粉碎性三類。但從預後及選擇內固定種類出發，可依據Mullet分類，此與肱骨遠端骨折的分類相似（圖3.5.6-1）。
影像學表現見下圖（圖3.5.6-2、圖3.5.6-3）。
7 術前準備
1.最好在傷後12h以內、明顯腫脹及水腫發生之前手術，否則應推遲5～7d，待腫脹消退後進行。伴有神經、血管損傷者應急診手術。
2.準備輸血與植骨。
4.內固定物的選擇根據骨折類型決定。一般手法整復不易滿意，也不易維持，故多行切開復位內固定，以求解剖與功能的滿意效果。即使切開復位，也存在困難，不易牢固，故常用釘板內固定。
9 手術步驟
9.1 1.髁上骨折內固定術（Internal Fixation for Supra Condylar Fracture）
（1）切口：從外側進入股骨髁上部位。在髂脛束前方外側中線做切口，起於關節線上10～15cm，下端向前內達髕骨下緣或脛骨結節處。沿切口切開深筋膜，顯露股外側及股四頭肌擴張部。
另一種選擇性入路，於膝髕韌帶處做一橫行U形切口，切開脛骨結節處髕韌帶，將髕骨向上翻，顯露關節前方。當粉碎性較廣泛的骨折及內髁移位時可採用（圖3.5.6-4）。
（2）顯露：單純髁上骨折可將股外側肌向後剝離並牽開，髕上滑囊向前推，即顯露骨折。
如骨折侵及髁間及關節面，則將股外側肌從肌間隔向前掀開，在其股骨粗線附着處切斷，並結紮股深動脈穿支。向下切斷股四頭肌擴張部及關節囊。切開滑囊，顯露關節前外側。如此，可在直視下整復關節面。從股骨上剝離股外側肌，向內反轉髕骨，股骨下端即顯露。
採用U形切口，切斷髕下韌帶，向上翻轉髕骨，顯露更廣泛（圖3.5.6-5）。
（3）整復骨折後，先用克氏針暫時固定。
（4）鋼板內固定：在外髁距關節面上1.5～2cm，外髁前後寬度前1/3處，先用骨鑿沿膝關節面平行方向，對向內髁，並稍向下（約81°），鑿入骨內，直達內側。拔除骨鑿後，將95°翼釘鋼板的翼釘嵌入此骨槽內即兩髁之中，然後以螺釘將鋼板固定於股骨上。
如髁上骨摺合並股骨乾粉碎骨折，可不先復位。屈膝90°位，與膝關節平行在髁部插入座鑿開槽，再插入9或12孔髁鋼板。用力屈膝，並牽引骨幹使復位，用螺釘固定鋼板於近斷端。不強求解剖復位，但要求恢復長度，並避免旋轉移位，同時大量植骨。
T或Y形髁間骨折，則在屈膝90°位整復髁部，臨時用克氏針固定，然後用1～2根長拉力螺釘帶墊圈固定。在關節面上1cm處，與膝關節軸平行，從外髁中央先穿入座鑿，然後插入髁鋼板的翼釘，最後用螺釘固定鋼板於股骨幹。
雙髁骨折合併股骨遠端粉碎骨折，小心將關節骨折復位，用長拉力螺釘固定，再加用髁鋼板固定。如合併有單或雙髁的前側切線骨折，若爲內髁切線骨折，則需附加內側髕旁切口，用前、後螺釘固定。由於前後螺釘對穿入髁鋼板有妨礙，則可改用支柱鋼板。如有骨缺損，需大量植骨（圖3.5.6-6）。
如無髁鋼板，也可應用L形鋼板替代，方法基本相同。爲固定髁間骨折，可應用螺栓替代長拉力螺釘。
9.2 2.股骨內髁骨折內固定術（Internal Fixation for Fracture of Internal Condyle）
（1）選用髕骨內緣弧形切口，切開皮膚，皮下組織和闊筋膜，由股直肌腱鞘與股內側肌腱膜間進入。
（2）距髕內緣1cm處切開股四頭肌擴張部和關節囊，翻開髕骨，即顯露股骨髁部。
（3）清除積血和骨屑，準確復位，用巾鉗暫予固定。於內髁處鑽孔，用1～2根螺釘，最好是拉力螺釘，固定骨折塊。也可用螺栓，但需同時在外髁相對應處另做小切口。
在骨質疏鬆病人，螺釘固定不穩，或骨折線上延至股骨幹，則需改用鋼板固定。骨松質部的螺釘最好加墊圈，以免釘頭嵌入骨松質內（圖3.5.6-7）。
9.3 3.股骨外髁骨折內固定術（Internal Fixation for Fracture of External Condyle）
（1）採用前外斜行切口，自股骨外髁上緣開始，沿外側副韌帶向前下，稍向前彎曲，至髕韌帶外緣。如需同時顯露脛骨外髁，則再向下延至脛骨結節下2cm。
（2）經股直肌與肌外側肌腱鞘間進入。距髕骨外緣1cm處切開關節囊及滑膜，即顯露外髁。如切口稍向下，即同時顯露脛骨外髁、髕韌帶及外側半月板。
在外髁處鑽孔，穿入螺釘固定。最好用1～2枚拉力螺釘，也可用螺栓或一般螺釘。如用螺栓，需在內髁相對應部位，即鑽孔至對側皮下處，另做小切口。平行鑽一孔道，以便旋緊螺栓。如骨質疏鬆，螺釘與螺栓不易牢固固定，則可改用T形鋼板，作爲支柱鋼板內固定。如骨折線向近側延伸，可用長T形鋼板用支柱鋼板固定（圖3.5.6-8）。
9.4 4.股骨髁部撕脫骨折內固定術（Internal Fixation for Avulsion Fracture of Condyle）
此包括內側或外側副韌帶附着點撕脫骨折。做骨折處縱切口，切開皮膚筋膜，顯露骨折。整復骨折後，用螺釘固定。最好用拉力螺釘，並加墊圈，防止螺帽進入骨松質內，不易取出（圖3.5.6-9）。
9.5 5.單或雙髁後方切線骨折內固定術（Internal Fixation for Posterior Tangential Fracture of Single or Both Condyle）
（1）如爲內側髁後部骨折，常取俯或仰臥位。仰臥位時，需屈髖膝並外展大腿。做膝後內側切口，顯露骨折後，屈膝位整復骨折，用螺釘固定。如爲外側髁後部骨折，則改做膝後外側切口。
（2）如用拉力螺釘固定，也可做前方髕旁切口，由前後方向與股骨幹長軸成直角穿入螺釘（圖3.5.6-10）。
