12 手術步驟
手術方法有鋼板螺釘及髓內針兩種，前者包括一般鋼板螺釘及AO系統加壓鋼板螺釘，後者包括閉合法及開放逆行或順行穿針。根據骨折具體部位與類型有所選擇。
髓內針固定有顯露小、剝離少、固定穩、不必外固定等優點，適應於股骨中1/3、上1/3骨折、多段骨折、病理骨折。下1/3骨折，由於髓腔大、骨松質多，髓內針難以控制旋轉，固定不牢，雖可加用螺釘加固，但更適應鋼板螺釘。
12.1 1.開放法髓內針內固定術（Open-internal Fixation for Fracture of Femur Shaft with Intramedullary Nail）
（1）切口：以骨折處爲中心做股外側或後外側切口，長10～12cm，切開皮膚、闊筋膜，顯露股外側肌。
外側切口即在大粗隆與股骨外髁的連線上，後外側切口的皮膚切口與之相同或稍後，主要不同處是外側切口劈開股外側肌，而後外側切口則經股外側肌後間隔進入（圖3.5.5.2-1，3.5.5.2-2）。
前外側切口則經髂前上棘至髕骨外緣連線，經股外側肌與股直肌間進入，可能傷及股中間肌和至股外側肌的神經支和旋股外動脈分支，故少或不用（圖3.5.5.2-3）。
（2）顯露：分離並牽拉股外側肌向前，於其與股二頭肌間隔進入，或直接切開並分離股外側肌，但出血較多。切開骨膜，顯露股骨骨折上、下斷端，顯露範圍以能觀察和整復爲度，儘量少剝離軟組織。
（3）整復內固定：內收患肢，露出近側斷端，將梅花型或V形髓內針插入，並試測針的粗細是否合適。如髓腔有狹窄處，可用髓腔擴大器予以適當修整擴大，避免針打不進又拔不出。用持骨器固定近斷端，逆行打入髓內針，由股骨大粗隆部穿出，當針端頂起皮膚時，在該處做一3cm小切口，繼續打入髓內針至露出皮外。拔出髓內針，調換方向，由大粗隆部穿出孔道，再打入近斷端至斷面平面。改進的髓內針兩端均製成小圓形並帶拔針孔。則無需拔出調換方向，可1次打出再打進。另法可先用導針逆行穿入，外露於大粗隆部切口外後，即將髓內針套上打入髓腔。
進一步整復骨折.可利用近斷端髓內針的槓桿作用，配合骨撬撥動、牽引、折頂等手法，達到解剖對位。用持骨器固定，再打入髓內針，使針的拔針孔對向後側，使符合股骨弧度。針端需到達遠斷端適當部位，但不能穿過軟骨層，針尾留2cm在粗隆部外，以便以後拔除（圖3.5.5.2-4）。
整復固定後，試行被動活動肢體，觀察有無不穩。如必換較粗髓內針，可拔出更換。如稍有鬆動不穩，也可加用一枚螺釘加固（圖3.5.5.2-4）。
12.2 2.鋼板螺釘內固定術
鋼板螺釘內固定可用於股骨幹各部位，但下1/3段由於髓腔寬，更適用此型固定。可採用一般鋼板或AO加壓鋼板。後者較堅實，固定牢固，無需外固定。但均不能避免應力遮擋作用和符合等強度原則，有待改進。
此法剝離範圍較大，內固定物多，影響癒合，也有不足。
當缺乏髓內針條件，陳舊性骨折髓腔曲折或大段不通及下1/3段骨折均較適應。
（1）股外側或後外側切口。
（2）顯露骨折，根據具體情況予以整復和鋼板螺釘內固定。鋼板宜放置於外側張力側，螺釘穿過兩側皮質層，鋼板長度爲骨折處骨直徑的4～5倍。股骨常用6～8孔鋼板。大的粉碎骨塊可另用螺釘固定，並在粉碎骨折的內側同時大量植骨（圖3.5.5.2-5）。
