3 概述
正常萌出或阻生的牙齒，在萌出的過程中牙冠周圍軟組織發生的炎症，稱之爲冠周炎（pericoronitis）[1]。其中以下頜第三磨牙的冠周炎最爲常見，稱之爲下頜第三磨牙冠周炎，又稱智齒冠周炎[1]。其次上頜第三磨牙亦可發生。好發於18～30歲的年輕人，是口腔科的常見病和多發病[1]。
4 冠周炎的病因
第三磨牙萌出困難是引起冠周炎的主要原因。這種原因的產生是由於磨牙萌出位置不符，這與人類種系發生和演變過程中，由於食物、生活習慣與咀嚼力的變化，逐漸產生下頜骨的退化有關。
磨牙阻生的類型對冠周炎的發生也有一定的影響。臨牀上以部分萌出的垂直陌生和近中傾斜阻生最多，也最常引起冠周炎。萌出不全的牙冠位置大多低於第二磨牙咬平面，其遠中和頰、舌側常有齦瓣覆蓋，齦瓣與牙冠之間形成深而窄的盲袋，它自潔作用差，易藏食物殘渣，它的溫度及溼度是細菌生長繁殖的良好條件。正常情況下，人體抵抗力強，細菌不能得逞。但當人體在感冒，睡眠不足、疲勞等情況使人體低抗力下降，此時細菌繁殖引起感染。
5 冠周炎的臨牀表現
冠周炎初期只是牙齦疼痛紅腫，在咀嚼及吞嚥時加重，可出現張口疼痛加重，當感染波及嚼肌及翼內肌時可出現牙關緊閉。局部可出現腫脹，淋巴結可增大及壓痛。此時可出現全身症狀，如全身不適、發燒及白細胞增高。
發病2～3天如疼痛不止，發燒不退，可考慮炎症發展到化膿期。如此期及時切開引流，炎症則逐漸消退。如此期感染不予控制，則炎症擴散，感染可向嚼肌、頰部、咽旁、下頜等擴散引起相應間隙的間隙感染。並可進一步引起各種嚴重的併發症。
7 冠周炎的診斷
7.1 侷限型
侷限型冠周炎表現爲患牙區脹痛不適，當咀嚼、吞嚥、開口活動時疼痛加重，口腔檢查可見萌出不全的牙齒被腫脹的齦瓣部分或完全覆蓋，齦瓣充血，邊緣糜爛，觸痛明顯，盲袋內有少許滲出，無明顯張口受限，一般沒有全身症狀[1]。
7.2 擴散型
擴散型冠周炎是侷限型的進一步加重，可出現畏寒、發熱、頭痛、全身不適、食慾減退等症狀，血常規檢查有白細胞計數和中性粒細胞比例增高[1]。局部可呈自發性跳痛，或疼痛向咽側壁和耳顳區放射[1]。
7.3 口腔檢查
口腔檢查可見冠周紅腫和觸痛範圍擴大，盲袋內有膿性分泌物流出，局部若有波動感則提示膿腫形成[1]。當炎症波及咬肌時可出現不同程度地張口困難，甚至“牙關緊閉”，面頰部腫脹，患側局部淋巴結腫痛[1]。
根據臨牀檢查有第三磨牙，可拍X線牙片證實，以臨牀表現，不難作出診斷。有時反覆感染，在口腔前庭下頜第一磨牙齦頰溝處有一瘻管，這是急性炎症時骨膜下膿腫向阻力薄弱的嚼肌前緣侵犯所致。此時應注意，不要誤診爲下頜第一磨牙的感染。
8 冠周炎的治療
8.1 治療原則
在急性期應以消炎、鎮痛、切開引流、增強全身抵抗力的治療爲主[1]。根據局部炎症及全身反應程度和有無其他併發症，應選擇抗菌藥物及全身支持療法[1]。
8.2 藥物治療
抗菌藥物的選擇，原則上應根據抗菌譜選擇針對性的抗菌藥物，防止遇到感染即用廣譜抗菌藥物的傾向[1]。由於病原菌的種類並不是一開始即能確定，故臨牀上一般先根據診斷、感染來源、臨牀表現、膿液性狀和膿液塗片革蘭染色等，初步估計致病菌後選擇抗菌藥物[1]。智齒冠周炎病菌多爲需氧菌、厭氧菌或兼性菌的混合感染，常採用青黴素類、大環內酯類或頭孢菌素類與甲硝唑、替硝唑等聯合應用[1]。
冠周炎的治療早期應控制局部的細菌感染，局部處理很重要，可用3%過氧化氫或1:5000高錳酸鉀液沖洗齦袋，再塗入磺甘油或碘酚。可給患者含漱劑，每日數次漱口。保持口腔衛生。另外給予抗生素治療，因其常見致病菌爲金黃色葡萄球菌，應使用抗金黃色葡萄球菌抗生素。
8.2.1 口服抗菌藥物選擇
（1）首選：青黴素類藥物，阿莫西林，成人0.5g，每6～8小時1次，一日劑量不超過4g，3～5天爲一療程[1]。
青黴素皮試陽性反應者、對本品及其他青黴素類藥物過敏者禁用[1]。
阿莫西林與甲硝唑聯合用藥，甲硝唑口服每日0.6～1.2g，分3次服，3～5日爲一療程[1]。
不良反應：以消化道反應最爲常見，包括噁心、嘔吐、食慾不振、腹部絞痛，一般不影響治療[1]。
（2）備選藥物：
①紅黴素，口服一日1～2g，分3～4次，3～5天爲一療程。
②複方磺胺甲噁唑，口服2片，每日2次，3～5天爲一療程[1]。
③頭孢氨苄，口服一般250～500mg，一日4次，3～5天爲一療程[1]。
8.2.2 肌內或靜脈用藥
（1）首選青黴素：成人劑量80萬～200萬單位，一日3～4次，肌內注射；重症患者可增至每次320萬單位，每6小時一次；嚴重的感染可靜脈滴注，每日劑量800萬～2000萬單位，但僅可靜脈滴注，且速度不可過快，否則可引起“青黴素腦病”等毒性反應[1]。
不良反應有過敏性休克、藥疹等，因此應嚴格掌握適應證，並詳細詢問用藥史，認真做好皮膚敏感試驗。青黴素靜脈用藥的同時可以聯合甲硝唑注射液，用量：靜脈給藥首次按體重15mg/kg （70kg成人爲1g），維持量按體重7.5mg/kg，每6～8小時靜脈滴注一次。靜脈或肌內用藥3～5天爲一療程[1]。
（2）備選肌內或靜脈用藥：頭孢呋辛肌內注射或靜脈滴注，每8小時0.75～1.5g，療程5～10日；對本品及頭孢菌素類抗菌藥物過敏者禁用[1]。頭孢曲松肌內注射或靜脈給藥，一日1～2g，一日1次；或每12小時0.5～1g[1]。
不良反應主要有：腹瀉、噁心、嘔吐、腹痛、結腸炎、黃疸、脹氣、味覺障礙和消化不良等消化道反應；偶有皮疹瘙癢、發熱、支氣管痙攣和血清病等過敏反應[1]。
8.3 智齒的處理
冠周炎的治療應以局部處理爲重點，局部又以清除齦袋內食物碎屑、壞死組織、膿液爲主[1]。常用0.9%氯化鈉溶液、1%～3%過氧化氫溶液等反覆沖洗齦袋，至溢出液清亮爲止[1]。擦乾局部，用探針蘸碘甘油或少量碘酚液導入齦袋內，每日1～3次，並用0.1%氯己定溶液等含漱劑含漱[1]。
當炎症轉入慢性期後，若爲不可能萌出的阻生牙則應儘早拔除，以防感染再發[1]。
8.4 切開引流
如膿腫侷限，應在局麻下切開引流。
消炎後，要拔除病原牙。如有長期不愈的瘻管，須在拔牙同時刮除瘻管內的肉芽組織。如果磨牙位置正常，又有對牙，可切除齦瓣，消滅盲袋。不過有時這種方法效果不佳，對於復發的患者，仍需拔除患牙。
10 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：322-324．