4 別名
二尖瓣病變合併三尖瓣閉鎖不全手術；mitral valve disease associated tricuspid valve incompetence
7 概述
後天性二尖瓣病變少見，無論是狹窄還是關閉不全，最常見的病因爲慢性風溼性心臟病。在風溼性的二尖瓣病變中，常合併三尖瓣關閉不全，但三尖瓣本身無風溼性病變侵及，這種三尖瓣關閉不全稱作功能性慢性的三尖瓣關閉不全，這種改變常常是左房壓增高，逆向傳導引起肺動脈高壓，右室後負荷增加，最終使右心室腔和三尖瓣環擴大，造成功能性三尖瓣關閉不全。
功能性和器質性三尖瓣關閉不全的發生率，各學者報道不一，Carpentier等報道150例三尖瓣病例中，功能性關閉不全108例，器質性關閉不全僅42例，而Duran報道的150例三尖瓣手術病例，器質性與功能性則分別爲78例與72例；Starr等報道106例三尖瓣置換的病例中，器質性佔83例，功能性23例；Baxter等報道的56例中，器質性爲53例，功能性僅3例。
三尖瓣環的擴大，根據Delcohe的解剖研究，瓣環擴大在三尖瓣葉中並不相等。後瓣受累最大，可較正常增大80%；前瓣較小，可增大40%；隔瓣因受室間隔的限制增大最小，只有10%。瓣環擴大常累及瓣膜交界處，前瓣、後瓣交界和後隔瓣受累平均擴大30%，而前瓣、隔瓣交界則爲20%。
三尖瓣關閉不全收縮期血液的反流，致使右房容量負荷及壓力負荷均增加。最終引起右心房擴大，右房壓力中度升高，可使靜脈迴流發生障礙。由於上、下腔靜脈壓增高，而使全身靜脈系統血流淤滯。三尖瓣關閉不全還可使右心室終末舒張期容量增多和右心室的舒張期充盈壓力增高，導致右心室擴張和肥大。總之，加重右心負擔，導致右心衰竭。功能性三尖瓣關閉不全的程度與肺動脈和右心室高壓的程度有密切關係。當肺動脈和右室壓力下降，三尖瓣關閉不全減輕，甚至消失。
在二尖瓣狹窄的病人中，有三尖瓣關閉不全的病人2/3爲女性。平均年齡40歲。常見的症狀爲呼吸困難，但嚴重程度比二尖瓣狹窄要輕，沒有或僅有輕度的端坐呼吸。有些作者認爲在二尖瓣狹窄和三尖瓣關閉不全並存的病人中，症狀要輕。因爲三尖瓣關閉不全時，雖然右心室加強做功，但有效的肺血流量減少。
頸靜脈怒張是常見的徵象，佔50%～90%，頸靜脈搏動佔3/4，90%的病人有肝腫大、肝頸迴流徵大多數也呈陽性。頸靜脈搏動的明顯與否以及肝臟的大小，是和右心衰失代償的程度相關。這些症狀與體徵，在經治療後常可消失。
三尖瓣關閉不全約20%的病人在胸骨右緣或左側第4～5肋間或劍突下可聞及柔和的收縮期雜音，深吸氣時雜音強度增強，雜音的強度不僅在病人之間有變化。而且在同一病人也可以有改變，因此，有時易與左心病變相關的雜音相混淆。三尖瓣關閉不全的病人放射線檢查85%右心房增大，心影擴大，而且與瓣膜關閉不全的程度、病史長短有關。肺動脈段突出比左心病變要少，但也可作爲三尖瓣關閉不全的依據，部分病員可出現胸膜滲出和肺含鐵血紅蛋白的沉積。心電圖可見寬大“P”波表明右房增大。超聲檢查可以輔助評價三尖瓣關閉不全的程度，利用M型超聲或二維超聲在收縮期可顯示反流圖形（圖6.42.1.1-1～6.42.1.1-3）。
8 適應症
二尖瓣病變合併三尖瓣關閉不全手術適用於：
Kirklin等指出在二尖瓣成形或換瓣的病人中，約20%需要三尖瓣手術，但Debarah心肺中心從1961～1987年9247例瓣膜手術中須要三尖瓣修補或置換的只有5%。其中瓣膜修補佔66%，瓣膜置換34%。
許多作者主張在二尖瓣手術時，無論是功能性還是器質性的三尖瓣關閉不全，都應同時進行三尖瓣手術。在二尖瓣手術時如果明顯的功能性的三尖瓣關閉不全處理不當，術後最終35%的病人仍有三尖瓣關閉不全。功能性三尖瓣關閉不全在左側瓣膜疾病緩解後可以改善，如果術後左房和左室舒張末壓仍高，肺動脈高壓不降低，右室擴大，仍提示有較明顯的三尖瓣關閉不全。
單純的二尖瓣手術與二尖瓣和三尖瓣同時手術的危險性是不同的。前者手術危險要比後者低。三尖瓣無論是進行修補還是置換手術危險均增加。但這個高危因素，不是因爲附加手術，而是與心臟病變已屬晚期有關。當右室失代償和擴張將產生嚴重的三尖瓣關閉不全。肺高壓和右室心肌已有病理性改變以及慢性肺靜脈高壓，均影響手術早期和晚期結果。
9 術前準備
1.減少精神緊張 ①心理護理，解除精神負擔。②適當休息。③術前晚給安眠藥。
2.改善心臟功能 應用強心利尿劑，控制心力衰竭，對消化道瘀血，吸收不良者，則注射給藥。
如給葡萄糖、胰島素和鉀溶液及能量合劑，可同時補鉀、補鎂，但應控制靜脈補液量和輸液速度。
10 手術步驟
如果在二尖瓣手術時，三尖瓣需同期處理，一般選用房間隔進路，由於許多病人術前肝功能障礙，凝血機制改變或以前有心臟手術史，所以一般在手術時應用抑肽酶。
採用胸骨正中切口，全身肝素化後，升主動脈或股動脈插管，經右心耳和右房下分別插入上、下腔靜脈插管。也可採用金屬直角管直接從上、下腔靜脈插管，這樣術野範圍顯露較大，便於手術操作。建立體外循環後，採用淺低溫或中度低溫，流量維持在2.2L/（min·㎡）。利用順灌冷停搏液使心臟停跳，如果手術時間較長，應用含冷血的心臟停搏液，從冠狀靜脈竇逆行灌注。心包內置入冰泥，腔靜脈阻斷後，做右房平行房室間溝的斜切口，右房壁做帶墊片的牽引線，顯露切口。切開房間隔後，切口向上延伸，最上部分切口弧度向前，下面切口朝前，顯露二尖瓣。當二尖瓣手術完成後病人即復溫，主動脈根部插入排氣針加大吸引，排除左心氣體開放主動脈，關閉房間隔切口。在心臟跳動情況下進行三尖瓣修補或置換。上海長海醫院一般在完成二尖瓣手術後或主動脈瓣和二尖瓣手術後，先縫合房間隔切口，之後再行三尖瓣成形或置換，頭低位主動脈根部排氣管開放主動脈。由於體外循環技術和心肌保護的進展，在心臟停搏的情況下，繼續完成三尖瓣手術是安全的。
由於三尖瓣葉在關閉狀態時接觸面積較少，當右心室擴張時，三尖瓣環在前瓣和後瓣的附着部顯著擴大，是發生功能性關閉不全的主要部位，而隔瓣的腱索和乳頭肌，因爲附着在右室後壁和室間隔處，瓣環相對固定，擴張較小。因此，三尖瓣環縮術，應該縫縮前瓣與後瓣的附着環。目前常用的三尖瓣環成形術有以下幾種：
10.1 1.二尖瓣葉化修補
在Deborrach心肺中心最常用的是二瓣化的摺疊修補。應用1-0的聚丙烯線帶墊片閉合擴大的後瓣環。常用兩個帶墊片的褥式縫合。爲加固還可加用Puig-Massana-Shiley成形環，其人造環放在冠狀靜脈竇上方，避免損傷房室結，產生房室傳導阻滯。一般應用3-0 Prolene線連續固定人造環。因該人造環可彎曲，故不論是對稱性或非對稱性均可獲得滿意的修補。心臟復搏後，暫時阻斷肺動脈，向右心室注入生理鹽水，觀察瓣葉對合情況。
經典的二瓣葉成形（Kay′s）可採用2-0編織縫線從前後瓣交界的前瓣側進針，從隔後瓣交界的隔瓣側出針，做“8”字縫合閉合後瓣，另再加一帶墊片的褥式縫合加固（圖6.42.1.1-4）
10.2 2.DeVega成形術
中度瓣環擴張的病人可採用DeVega成形術（圖6.42.1.1-5），這個技術有很多改良方法，常用的是以一帶墊的聚丙烯縫線，縫合從前隔瓣交界處開始，兩根平行縫線，順時針縫合前瓣環，由前瓣到後瓣直至後隔葉的交界處，兩根縫線拉緊後，瓣環即可摺疊縮小，當前瓣葉正常對合時，縫線紮緊。如圖6.42.1.1-5成形後瓣口應能容納兩橫指。近年來上海長海醫院採用改良DeVega成形第1針與前相同，第2針縫線斜行，從心房面進針至三尖瓣環，連續縫至後隔瓣環加墊片結紮（圖6.42.1.1-6）。這樣結紮後，不易鬆開。
10.3 3.節段性DeVega成形術
DeVega成形術常可致前瓣皺縮，瓣葉面積減少，故僅在前隔瓣側和後隔瓣側將瓣環摺疊，這樣既可使瓣環縮小消除三尖瓣反流，也可儘可能地保留三尖瓣前瓣環的瓣葉面積（圖6.42.1.1-7）。
10.4 4.Carpentier環修補術（成形術）
比較嚴重的關閉不全，可置入Carpentier環。這一種技術其張力分佈於全瓣環，允許最大限度地糾正瓣環擴張。用測量器測定前瓣面積，確定人造環的大小，人造環的開口面積應朝向房室結區。這樣既可改善血流動力學，又能在縫合處減少機械應力，減少傳導束損傷的發生率。常用多個帶墊片的2-0 Ticron縫線，間斷褥式縫合植入環。縫線通過瓣環之後再從成形環的心房面出針，之後結紮固定，應注意在三尖瓣環的縫線寬度應比成形環寬，這樣可有效的摺疊和固縮瓣環（圖6.42.1.1-8）。也可應用軟質Durun環，手術方法與Carpentier環相同。
10.5 5.改良的瓣環成形術（圖6.42.1.1-9）
1990年Minale等報道該術式。將前後瓣葉及前後聯合沿瓣環切開，把切開的瓣環分爲三等份，將其中2/3連續往返縫合，見3個瓣葉完全對合後，把剩餘的1/3切開的瓣環與瓣葉連續縫合。這樣的技術使關閉不全的三尖瓣可完成解剖與功能的重建，該作者報道48例，住院死亡6.3%（3例）術後經臨牀及超聲隨訪檢查，全部存活的病例心功能爲Ⅰ或Ⅱ級，平均壓力階差爲1.4±0.6mmHg，反流平均爲1.7±0.7ml。
10.6 6.三尖瓣前葉增大術
（圖6.42.1.1-10）。
在三尖瓣器質性病變中，前乳頭肌腱索過短。在三尖瓣關閉時瓣葉對合欠佳、產生反流，在這種情況下，可增大三尖瓣和部分後瓣的面積，使其瓣膜遊離緣向瓣體移位，根據對合間距大小加以相適應的自體心包片，一般裁剪自體心包片的寬度要大於二尖瓣對合間隙2～3mm，這樣保證三尖瓣良好對合。上海長海醫院先後做21例，早期療效均滿意。
具體步驟：沿三尖瓣前後瓣環2mm處切開瓣葉，以裁剪相適應的自體心包片，以5-0聚丙烯線連續縫合修補，增大前後瓣面積，三尖瓣前瓣向前與隔瓣接觸面積增大，使其良好對合。