5 概述
腎上腺皮質增生所致的庫欣綜合徵的手術治療意見仍未完全一致，這與病因學未能做出確切定論直接相關。根據垂體病因學說，認爲雙側腎上腺皮質增殖是垂體依賴性的，是繼發性者，應施行垂體放射治療，包括60Co，深部X線照射等。但療效頗令人失望，總有效率在20%～50%之間（Richard，1979）。在以往施行過腎上腺全切術或次全切除術的皮質增生中，經5～10年的長期隨診，只有少數病人的垂體顯示出腫瘤影。在1組屍檢病人中，垂體瘤的發現率高達10%，但無任何皮質增殖的內分泌症狀。因此，僅根據垂體有無腫瘤影並不是針對垂體治療的指徵，也不是施行腎上腺切除的絕對禁忌證。在Dennis及Styne所收集的1組小兒庫欣綜合徵中，垂體瘤的發現率高達93%～95%（1984）。因此，近年來對腎上腺增生症又主張針對垂體治療，並開展了經蝶竇顯微外科技術切除垂體瘤（transsphenoidal microadenomectomy），並收到了較好的效果（Tyrrell，Styne），但此類病人在庫欣綜合徵中畢竟是少數，而大部分成人仍屬垂體無腫瘤的腎上腺皮質增生，因此腎上腺切除術仍然是目前治療皮質增生採用的方法。自從20世紀60年代Liddle將庫欣綜合徵按病因作了劃分以後，對外科治療方法的選擇開始有了較明確的概念：凡屬垂體依賴性及異位促皮素瘤所致的繼發性皮質增生，稱爲庫欣病（Cushing disease），應首先對垂體瘤施行治療，切除異位促皮素瘤，增生的腎上腺不做處理，等待自行恢復常態。凡非垂體依賴性及無異位促皮素瘤的皮質增生，稱爲庫欣綜合徵（Cushing syndrome），施行腎上腺切除術。國內外文獻報道的大組病例中，均以後者爲主，各家所報道的腎上腺切除術的療效也很受鼓舞。國內所收集到的資料及經驗發現，因增生而施行腎上腺切除術者，大部臨牀治癒。國外早年的療效也大體相似，其中包含部分未被發現原發瘤的庫欣病在內。因爲不論皮質增生的病因在視丘下、垂體，還是其他異位臟器或腎上腺本身，皆由於分泌過量的皮質素、皮質醇等激素而產生症狀。腎上腺切除後，其周圍效應即被阻斷，病原被清除，各種症狀及體徵逐漸消失。由於各種維持生命所必需的皮質類激素已化學合成，並已廣泛用於臨牀各種疾病的治療，手術切除腎上腺後，可以行充分的補替治療，以補充其生理功能不足的缺陷。因此，對腎上腺皮質增生而言，腎上腺切除術已是一種療效好，安全性大，併發症少，死亡率極低的治療手段，被認爲是首選術式。（圖7.1.1.3.3-0-1A，7.1.1.3.3-0-1B）。
張衛星、楊錦建報告帶蒂腎上腺背部皮下移位術。
6 適應症
帶蒂腎上腺背部皮下移位術適用於：
1.臨牀症狀、體徵典型，病程長，內分泌激素檢測及藥物試驗均表現爲Cushing綜合徵者。
2.各項影像檢診皆顯示爲雙側腎上腺體積增大、變形、垂體無腫瘤者。
3.身體其他部位及有關的臟器無可疑的異位促皮素瘤者。
8 術前準備
爲增強手術的耐受性及防止手術切除腺體後所發生的急劇性體內皮質醇不足，必須給予較充分的術前準備。
1.術前1～2d給予醋酸可的可的可的松50mg，每日4次。術中在次全切除腎上腺前，由靜脈滴注氫化可的松100～200mg，以維持其基礎所需量，並以此靜注量延續至手術全過程。
10 手術步驟
手術可一次完成，也可分次手術。採取第11肋間切口。先進行左側手術，於腎後上方切開腎周筋膜，向後上方鈍性分離腎脂肪囊。找到腎上腺，探查證實爲增生後，按外、下、前、後及內側順序，鈍性遊離腺體，切斷結紮周圍組織及血管，上極盡量多保留腺體與膈肌相連的組織，以保護與膈下動靜脈相連的腎上腺動、靜脈。向外上提起腺體，如感到內側部分緊張，可適當將其鬆解或切斷結紮，使形成一滿意的蒂，有時蒂內部可見數條小血管進入腺體及周圍組織，但不必爲明視血管而分離過多蒂組織，以防損傷血管。一般蒂寬約1.5cm，蒂根部呈扇形附着於膈肌，長4～6cm（圖7.1.1.3.3-1），足以將腺體從第11肋間拉出至背部皮下（圖7.1.1.3.3-2）。腺體經第11肋間拉至皮下途徑愈短愈好，以減少蒂的張力。因此，如有膈肌妨礙，可酌情切斷，然後將膈肌斷緣與第11肋骨下緣肌肉組織縫合。用細絲線將蒂與附近肋間肌縫合固定。切除一部分腺體送病理檢查，殘端滲血者用細絲線縫合，將腺體固定於背部皮下，用銀夾數枚標記腺體以便術後定位攝片。然後行右側腎上腺手術，方法同上。但由於腔靜脈和肝髒的影響，手術較左側困難。
12 術後處理
按一般腎上腺手術後處理。
13 併發症
同一般腎上腺手術及皮質瘤術後併發症。