2 基本信息
《垂體腺瘤經鼻蝶竇入路切除臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、垂體瘤經鼻蝶入路切除臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲垂體腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2 /D44.3）
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）
1.臨牀表現：可有頭痛、視力減退、視野缺損、閉經、泌乳、性功能減退、肢端肥大、Cushing徵等。
2.輔助檢查：
（2）1個月內頭顱MRI T1、T2平掃加強化（含垂體區放大掃描）；
（3）頭顱CT。
3.實驗室檢查
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）
1.手術：經蝶竇入路垂體瘤切除術。
3.術後酌情行放射治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲10-14天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷符合ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂體腺瘤疾病編碼。
2.當患者同時合併其他疾病時，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）1-4天
1.所必需的檢查項目：
（1）實驗室檢查：血常規、血型，尿常規，肝腎功能、血電解質、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能；
（2）內分泌檢查（可於住院前完成）：激素六項（血清卵泡刺激素、促黃體生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮），生長激素，葡萄糖抑制實驗，ＩＧＦ－１（其中，生長激素+葡萄糖抑制實驗限於肢端肥大症者），甲狀腺功能檢查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮質醇（8am、5pm、12pm）；
2.根據患者病情可選擇：24小時尿遊離皮質醇/17-羥皮質類固醇等。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥；
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前30分鐘。經鼻蝶竇手術患者術後預防性使用抗菌藥物3天；
3.口服強的松 5mg tid×3日（術前垂體功能低下的患者，根據化驗結果決定）。
4.1.8 （八）手術日爲入院第2-5天
1.麻醉方式：全麻；
2.手術方式：經蝶竇入路垂體腺瘤切除術；
3.手術內置物：
5.輸血：視術中情況決定。
6.病理：冰凍（視情況而定），石蠟切片。
4.1.9 （九）術後住院恢復3-7天。
1.必須複查的檢查項目：頭顱MRI，根據垂體腺瘤類型複查相關激素水平和血電解質。
2.術後常用藥：抗菌藥物，預防性使用抗癲癇藥物，視病情使用治療尿崩症狀的相應藥物。
4.1.10 （十）出院標準。
2.尿量正常，需逐漸停用治療尿崩藥物（1-2周減量一次，爭取1-1.5月停藥）；
3.無需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.根據患者病情，安排相應的術前檢查，可能延長住院時間，增加治療費用：
（2）Cushing病：需加做大、小劑量地塞米松抑制試驗；必要時行巖下靜脈取血激素測定；
（3）生長激素腺瘤：需做葡萄糖抑制試驗，查胰島素樣生長因子水平。必要時行喉鏡、腸鏡檢查。
2.手術切除一般作爲首選的治療方法。是否選用內鏡，需要根據垂體腺瘤大小、與周圍血管及神經關係特點、術者經驗和習慣、患者的一般狀況等決定；
3.泌乳素腺瘤的治療，可以先行藥物治療，藥物控制無效或不耐受藥物者可考慮手術治療；
4.下列情況可考慮放射治療：（1）手術後殘留；（2）病人體質差或合併有其他系統疾病不能耐受手術者。放射治療過程中，若出現瘤卒中、視力下降、失明，應立即停止放射治療，手術挽救視力；
5.術後激素替代治療;
4.2 二、垂體瘤經鼻蝶入路切除臨牀路徑單
適用對象：第一診斷爲垂體腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/ D35.2/D44.3）
行經蝶垂體腺瘤切除術（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-5天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 上級醫師查房 □ 術前評估 □ 開化驗單 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 完成術前準備與術前評估，完成術前小結，術前討論記錄，上級醫師查房記錄 □ 根據患者病情確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 術前有垂體功能低下的患者，需激素替代治療3天（口服強的松 5mg tid） | □ 實施手術 □ 完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 激素替代（必要時） 臨時醫囑： □ 化驗檢查（血尿常規，血型，肝腎功能+電解質+血糖，感染性疾病篩查，凝血功能）心電圖，胸片 □ 內分泌檢查：性激素六項，生長激素，ＩＧＦ-１（肢端肥大症），甲功五項（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮質醇（8am、5pm、12pm） □ 頭顱正側位X光片 □ 副鼻竇CT（經鼻蝶入路者） □ 1個月內的頭顱磁共振T1,T2平掃加強化 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 口服強的松 5mg tid×3日（術前垂體功能低下患者） □ 口服抗菌藥物（經碟入路） □ 抗菌藥物眼液滴鼻 tid×3日（經蝶入路者） 臨時醫囑： □ 術前禁食水 □ 一次性導尿包 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 平臥位（術中無腦脊液漏者平臥1-3天，有腦脊液漏者平臥一週） □ 次日改半流食/其他 □ 氧氣吸入，心電監護 □ 記24小時出入量 □ 補液 臨時醫囑： □ 抗菌藥物（術前0.5小時用） □ 氫化可的松100mg（術中用） □ 鎮痛，止吐 □ 頭顱CT：腫瘤切除情況，除外顱內出血、硬腦膜外血腫等（酌情） □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教，備皮等術前準備 □ 提醒患者明晨禁食水 | □ 隨時觀察患者病情變 □ 術後心理和生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第5-7天 （術後第1-2天） | 住院第6-13天 （術後第3-9天） | 至住院第10-14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，觀察病情變化 □ 完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房，觀察病情變化 □ 完成常規病歷書寫 □ 調整激素用量，逐漸減量 □ 經鼻蝶手術患者：拔除鼻腔碘仿紗條（無腦脊液漏者），有腦脊液漏者7-10天拔除 | □ 上級醫師查房，評估切口癒合情況，有無手術併發症，判斷垂體腺瘤切除情況，是否需要進一步放射治療，能否出院 □ 完成出院記錄、病歷首頁、出院證明等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流食 □ 氫化可的松100mg iv Q12h/或地塞米松5-10mg iv Q12h □ 必要時應用抑酸藥（預防應激性潰瘍） □ 抗菌藥物應用3天（經碟手術後） 臨時醫囑： □ 電解質（尿多者） | 長期醫囑： □ 強的松5mg tid □ 必要時應用抑酸藥預防應激性潰瘍 □ 經蝶手術無鼻漏停用抗菌藥物 臨時醫囑： | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 激素替代治療，逐漸減量（酌情） □ 殘餘腫瘤放射治療（酌情） □ 術後1個月耳鼻喉科門診進行鼻內鏡檢查 |
主要 護理 工作 | □ 隨時觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 隨時觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
