5 關於髕骨脫位
髕骨脫位由於引起脫位的局部原因、畸形程度和範圍的不同，在臨牀上分爲急性創傷性髕骨脫位、複發性髕骨脫位及先天性髕骨脫位。從移位的程度又分爲完全脫位和不完全脫位（即半脫位）。
急性創傷性髕骨脫位，往往在關節囊鬆弛、股內側肌力弱、股骨外髁發育不良、滑車凹部變淺，髕骨關節面扁平等情況下，突然遭受外力，髕骨甚易從股骨滑車向外滑脫。治療原則上採用手法整復非手術治療；有時發生嚴重的膝內側支持帶和關節囊破裂，則需手術治療。
複發性髕骨脫位可可由輕微的外傷或根本無外傷史而發生，脫位可反覆發生，常向膝外側脫位。脫位常在膝關節發育不良的基礎上發生；膝內側軟組織鬆弛力弱，膝外側軟組織攣縮，有時股外側肌的個別肌束直接止於髕骨外上方；髕骨較小，外側部分扁平，髕骨位置較高，股骨下端特別是外髁發育不良，膝關節外翻、脛骨外旋、股骨下端內旋等。膝關節由伸直位轉向屈曲位時，髕骨逐漸向膝外側滑移，一旦脫位，膝即不能主動伸展；如在伸膝位將髕骨控制在股骨髁間窩，則屈膝困難甚至不能。此類脫位非手術治療難於湊效，需手術治療。
因引起髕骨脫位的因素較多，且各不相同，故治療時應針對病人具體情況，採用不同的手術方式或數種術式聯合應用以達到治療目的。在術式選擇時應注意下列原則：
1.爲解除對髕骨向外側的牽引力，應對髕外側的一切攣縮軟組織，包括髂脛束、股四頭肌擴張部和關節囊等進行充分的鬆解。
2.用肌腱整形方法加強髕骨內側肌肉的收縮力量，必要時可移植半腱肌至髕骨。
3.調整伸膝裝置的牽拉方向，若不解決牽拉力向外偏問題，髕骨脫位仍不可避免。
4.髕骨切除手術縫合時，須注意伸膝裝置的牽拉方向是否順着股骨髁間窩，如有牽拉方向不正時，則須進行調正。
5.單純因膝外翻畸形引起的髕骨脫位，可採用截骨術來解決，具體截骨部位須經X線攝片後精心設計確定。
6.若關節軟骨有廣泛破壞，應考慮膝關節融合或人工膝關節置換。
7.在兒童如發現股骨髁間窩淺平時，無須手術加深，據報道，只要保持髕骨的復位，在膝關節經常活動的情況下，日後可使髁間窩逐步得到塑形加深
相關解剖及影像表現見下圖（圖3.6.8.3-0-1～3.6.8.3-0-5）。
手術相關解剖見下圖（圖3.6.8.3-1～3.6.8.3-3）。
9 手術步驟
1.切口 取膝關節前內側切口，切口止於脛骨結節遠側1.5cm的中線處。向內外兩側牽開切口皮瓣，顯露髕骨前側及髕腱（圖3.6.8.3-4）。
2.脛骨結節移位和固定：切開髕腱兩側，遊離髕韌帶，將髕韌帶止點連同一約1.5cm×1.5cm的方形骨塊由脛骨結節處鑿下（圖3.6.8.3-5）。
3.切開髕骨外側軟組織及關節囊直到滑膜，再沿股四頭肌腱遊離到股外側肌遠端外側肌膜。切開滑膜，探查膝關節及關節軟骨面，如有軟骨磨損，可用手術刀修平，有遊離體時予以摘除，沖洗關節後縫合滑膜，把髕韌帶止點連同骨塊向脛骨內側牽拉，使髕骨復位到股骨髁間正常位置上，股四頭肌及髕腱的力線成一直線時髕腱止點在脛骨上所處的位置，即選作髕腱新的止點部，在該處脛骨上鑿下一同樣大小的骨塊，形成一骨槽（圖3.6.8.3-6）。
4.然後將附着在髕腱的骨塊嵌入該骨槽中，用一枚長度足以貫穿脛骨對側皮質的螺釘將骨塊固定，將髕韌帶與周圍骨膜縫合固定。由製作骨槽中取出的骨塊置入脛骨結節的骨槽中（圖3.6.8.3-7）。
5.另有兩種製作新的髕腱止點均勿須作內固定的方法：①Depalma在脛骨結節移位術中，用骨鑿於髕腱抵止部鑿取一3cm×1.5cm連同髕腱的縱形骨塊，在脛骨前內側髕腱原止點的內下方3cm處鑿一大小與前者相同的骨槽，其縱軸與脛骨縱軸間應呈45°夾角（圖3.6.8.3-8）。在骨槽的上下兩端用骨刮匙刮除少量松質骨後，將連結髕腱的骨塊置入骨槽中，並使植入的骨塊縱軸向脛骨縱軸旋轉約45°保持平行，骨缺損部以鑿取的骨片充填（圖3.6.8.3-9）。②另一種髕腱新止點的作法類似於Depalma的方法，不同處在於鑿的新止點骨槽縱軸與脛骨縱軸間爲90°的垂直關係，連結髕腱的骨塊放入新止點骨槽內時，須將骨塊縱軸旋轉90°，放入骨槽後再旋迴原來的方向（圖3.6.8.3-10）。
