3 概述
膝關節屈伸運動時，髕骨在股骨下端前方滑車內上下移動，由於髕骨的解剖結構，股四頭肌和關節囊的作用，使之運動時維持穩定。髕骨關節面中央呈縱形脊狀凸起，與股骨下端相應關節面吻合，阻止髕骨左右滑動。股四頭肌收縮主要是股四頭肌牽拉作用，防止髕骨向外脫位，肌肉收縮時關節囊的緊張也對髕骨起穩定作用，但由於外傷及膝關節先天或後天的病理因素可造成複發性髕骨脫位。
髕骨複發性脫位常由髕骨急性脫位後髕骨內側支持帶鬆弛無力，髕骨外側支持帶攣縮，膝外翻畸形及膝反屈畸形等引起，晚期可併發骨關節炎。
複發性髕骨脫位的手術方法分爲軟組織手術與脛骨結節移位手術兩大類，選擇手術方案的原則應根據術前對髕股對應關係的準確評價作出。
9 發病機制
髕骨複發性脫位常由急性脫位後的一個或幾個因素共同導致。這些因素包括：髕骨內側支持帶鬆弛或無力，髕骨外側支持帶攣縮，膝外翻畸形，膝反屈畸形，股骨頸前傾增大或股骨內旋，脛骨外旋，髕腱在脛骨結節部向外嵌入，以及翼狀髕骨或高位-騎跨式髕骨。附加因素包括股內側肌萎縮，以及全關節鬆弛等。
10 複發性髕骨脫位的臨牀表現
10.1 膝部症狀
在臨牀上患者常有膝關節不穩定症狀，偶爾膝關節可出現搖擺步態。
10.2 體檢陽性所見
臨牀體檢可有下述現象：髕後內側疼痛、髕骨有摩擦音及膝關節腫脹。
10.3 運動時誘發脫位
病人在運動時很容易發現髕骨有半脫位現象發生，並在膝關節部能觸及積液感及摩擦感，還可發現膝關節內其他損傷的症狀。
10.4 股四頭肌角（Q角）的測量
對複發性髕骨脫位的評價具有重要意義（圖1）。
理論上是股四頭肌的軸線和髕骨中心到髕腱中線的交角。臨牀上測量這個角度是從髂前上棘到脛骨結節的連線與髕骨-髕腱正中線的交角。
在正常情況下，男性Q角標準值爲8°～10°，女性15°±5°。Insall等認爲超過20°屬於不正常。脛骨結節內移可使Q角減小，因此可利用移位脛骨結節來調整Q角的大小。
14 複發性髕骨脫位的治療
複發性髕骨脫位的手術方法分爲軟組織手術與脛骨結節移位手術兩大類。軟組織手術的目的是改善髕骨兩側牽拉力的平衡，而脛骨結節移位則是力線的重排手術。但脛骨結節移位術要在脛骨近端骨骺完全停止生長後才能進行。選擇手術方案的原則應根據術前對髕股對應關係的準確評價作出。軟組織手術雖可糾正髕骨外側傾斜或外側移位，但不能真正改變髕骨的對線。因此，對於有明顯Q角異常的病例，可能需要採取髕骨的重排手術。
14.1 髕骨內側緊縮術及外側鬆解術
前內側入路，向外側掀開皮瓣，切開髕骨內外側支持帶，外側鬆解的範圍應包括上中下3部分。對關節內無特殊病變的複發性髕骨脫位病例，可僅切開支持帶和關節囊，不必切開滑膜進入關節腔，可減少對關節的干擾。內側支持帶緊縮縫合，外側不予縫合。
14.2 Campbell髕骨內側緊縮術
沿股四頭肌、髕骨和髕腱的前內側做一切口，長12cm，分別向內、外側牽開皮膚，至深部組織，顯露關節囊。由脛骨近端前內側起向上，在關節囊上切一條與切口等長，寬13mm的關節囊組織條，並在其遠端切斷，將關節囊遊離向近端翻上。然後切開滑膜，檢查膝關節各個部位，關節軟骨面磨損者，用手術刀修平，如有遊離體，將其摘除，縫合滑膜。內側關節囊緊縮縫合。在髕骨上方用手術刀將股四頭肌腱由額狀面一側刺破到對面，用止血鉗將肌腱張開，隨後將準備好的關節囊條束的遊離端經股四頭肌腱的通道自外側切口拉出，再由股四頭肌腱前面返折到內側，在適當的緊張度情況下，將其縫合在內收肌腱止點處。分層縫合傷口。術後石膏託固定，2周後去除石膏託。鍛鍊股四頭肌，3～4周可作伸屈活動，並可開始負重但需扶拐。6～8周可去拐充分活動。
14.3 半髕腱移位術
做從髕骨下緣到脛骨結節下2.5cm的正中切口，縱形切開髕腱，分成兩半，於脛骨結節處的外側一半切斷，將其從內側一半的後方拉緊，與內側軟組織及縫匠肌止點拉緊縫合（圖2）。
14.4 脛骨結節移位術
（1）Hauser手術：在較年輕的成人，當他們的股四頭肌起外翻作用時，Hauser或改良的Hauser手術是合適的手術方法，特別在還未有明顯退行性變化的複發性髕骨脫位病例。
手術方法（改良Hauser）：膝關節前內側切口，起於髕骨近側，止於脛骨結節中線的遠側13mm。遊離髕腱內外側，自脛骨結節髕腱附着處，切取一片正方形骨片，其邊長13mm，然後切開髕骨外側關節囊深達滑膜，解剖分離股四頭肌肌腱外側及股直肌外側。切開滑膜，探查關節，特別是髕骨和股骨關節面。縫合滑膜，將髕腱向下向內移位，使髕骨位於股骨髁間的正常位置，並使伸膝裝置與股骨長軸一致。注意避免髕腱移位太遠，造成股四頭肌緊張，否則可導致嚴重的髕骨軟化症。髕骨向下移位的最合適水平是：當膝關節伸直和股四頭肌放鬆時，髕骨下極位於脛骨棘尖端水平。選擇一個新的位置作“H”形切開，向脛骨內外掀起筋膜和骨膜，將髕腱縫至該處，然後將股內側肌止點移向外側及遠側，並縫合。把膝關節屈曲到90°，覈實伸膝裝置的排列，此時屈曲應不損壞髕腱和內側肌的縫合部。如果發生縫線斷裂，說明移植太遠。如已確定韌帶的附着點，用“U”形釘固定，用筋膜和骨膜瓣覆蓋“U”形釘，並縫合之。如果需要，可把與髕腱止點相連的脛骨結節骨片一起移位。
術後治療：長腿石膏固定，自腹股溝至足趾。術後4周開始輕微活動，作股四頭肌鍛鍊，膝關節伸直位行走，術後6周去除石膏並開始允許膝關節自由活動。加強股四頭肌和膕繩肌操練，有助於功能恢復。
（2）Hughston手術：
手術方法：屈膝位做平行於髕骨的外側切口，伸直膝關節拉開皮瓣，顯露髕前囊，解剖內側皮瓣，注意不要損傷髕前腱性組織。保持伸膝位，用測角儀測定Q角。如Q角爲10°以內，髕腱不必移位，假使Q角異常，通常大於20°，則常須移位髕腱。
屈曲膝關節，鬆解髕骨外側、髕腱外側和股四頭肌腱外側的支持組織。應避免損傷髂脛束。一般鬆解到髕骨上端近側3.5～5cm。
外側支持組織不應修補。翻轉內側皮瓣，在髕骨內側，切開關節囊，沿髕骨內側緣和髕腱內側解剖，直至髕腱在脛骨結節止點。徹底探查膝關節，摘除骨軟骨遊離體，若有指徵時，摘除破裂的半月軟骨，修復髕骨關節面的軟骨軟化部分。如果髕骨和股骨髁的軟骨下骨暴露，可鑽數個小孔，直達軟骨下骨。用銳利的骨鑿掀起一條脛骨，並連同髕腱止點，操作時最好把骨鑿置於脛骨結節近端，髕腱深面，由近向遠側撬起脛骨結節。再剝離在結節內側的脛骨內髁骨膜，內移脛骨結節。附着於扁平的骨面，用粗縫線固定脛骨結節在新的位置上。屈伸膝關節，估計新附着點是否適當，然後用“U”形釘固定。被動屈伸膝關節，確定髕骨是否在股骨滑車內，且無向外側移位。假使髕骨滑動軌跡未糾正，拔出“U”形釘，重新選擇位置固定脛骨結節。一般新的止點位置極少向內移位大於1cm。偶然需同時向近側移位，但極少需要向遠側移位。再次屈伸膝關節，觀察髕骨和股骨外髁的關係，髕骨外側緣應與股骨外髁的外緣一致。假使股骨外髁關節面暴露，說明髕腱止點過分向內，應修改固定位置。如果髕骨向外傾斜，應糾正股內側肌止點。屈曲膝關節，覈實髕骨向遠側移位程度，髕骨下極此時至少距脛骨平臺2～3cm。將股內側肌下端縫回髕骨、屈伸膝關節，覈實縫線張力。將股內側肌縫到髕骨和股四頭肌肌腱處，不一定縫合內側支持組織。放鬆空氣止血帶，徹底止血。
術後治療：術後用後側石膏或金屬夾板固定5～7天，以後改用長腿石膏。術後第1天即可開始股四頭肌鍛鍊，並可持拐行走。6周去除石膏。柺杖使用到病人有控制力量爲止。