3 發佈通知
關於印髮乳腺癌改良根治術（2012年版）等4個臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕115號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
2010年至2012年，溫家寶總理連續3年在《政府工作報告》中提出，開展提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作，將兒童白血病、先天性心臟病、重性精神病、艾滋病機會感染、尿毒症、乳腺癌、宮頸癌、結腸癌、直腸癌等20種重大疾病納入保障和救助試點範圍。
按照深化醫藥衛生體制改革有關工作安排，爲保障提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作順利推進，我部組織有關專家，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國醫療實際，研究制定了乳腺癌改良根治術、乳腺癌保留乳房手術、乳腺癌化療和乳腺癌術後放射治療等4個臨牀路徑。現印發給你們，請從衛生部網站（醫政管理欄目）下載相關臨牀路徑。
請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內有關醫院細化各相關病種的臨牀路徑，並在開展重大疾病醫療保障和救助試點工作中實施。請及時總結乳腺癌等重大疾病醫療救治工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 連鑫、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年9月12日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、乳腺癌保留乳房手術臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
1.第一診斷爲乳腺癌（ICD-10：C50／D05），行乳腺癌保留乳房手術（ICD-9-CM-3:85.21或85.22或85.23，以下簡稱保乳手術）。
2.可手術乳腺癌0、Ⅰ、部分Ⅱ期患者，及部分Ⅱ、III期（炎性乳腺癌除外）經新輔助化療降期患者。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《乳腺癌診療規範（2011年版）》（衛辦醫政發〔2011〕78號），NCCN《乳腺癌臨牀實踐指南（2011年）》等。
3.輔助檢查：乳腺超聲，乳腺X線攝影，乳腺MRI、乳管鏡等。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
根據《乳腺癌診療規範（2011年版）》（衛辦醫政發〔2011〕78號），NCCN《乳腺癌臨牀實踐指南（2011年）》等。
1.早期乳腺癌行保乳手術加放療可獲得與乳房切除手術同樣的效果。
2.保乳手術相對乳房切除手術創傷小，併發症少，且可獲得良好的美容效果。
3.需要強調的是：
（1）應當嚴格掌握保乳手術適應證；
（2）開展保乳手術的醫院應當能夠獨立完成手術切緣的組織病理學檢查，保證切緣陰性；
（3）開展保乳手術的醫院應當具備放療的設備和技術，否則術後應當將患者轉入有相應設備的醫院進行放射治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤12天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：C50／D05乳腺癌疾病編碼。
2.患者有保乳意願且無手術禁忌；乳腺腫瘤可以完整切除，達到陰性切緣；可獲得良好的美容效果。
3.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備2-4天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規+血型、尿常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
2.根據情況可選擇的檢查項目：
（1）腫瘤標誌物；
（2）ECT全身骨掃描；
（4）檢查結果提示腫瘤有轉移時，可進行相關部位CT或MRI檢查；
（5）ERPR、HER2檢查；
（6）合併其他疾病相關檢查：如心肌酶譜、24小時動態心電圖、心肺功能檢查等。
4.1.7 （七）手術日爲入院第3-5天。
2.手術內固定物：如切緣鈦夾標誌等。
3.術中用藥：麻醉常規用藥等。
4.輸血：視術中情況而定。
5.病理：
（1）術中病理診斷：保乳手術標本的規範處理包括原發竈標本進行上下、內外、前後標記；鈣化竈活檢時行鉬靶攝片；由病理科進行標本周圍斷端冰凍檢查，明確是否切緣陰性，切緣陰性即保乳手術成功。
（2）術後病理診斷：病理報告中對保乳標本的評價應包括以下內容：大體檢查應明確多方位切緣情況（前、後、上、下、內、外側）。
4.1.8 （八）術後住院恢復5-7天。
3.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，Ⅰ類手術切口原則上可不使用抗菌藥物；如爲高齡或免疫缺陷者等高危人羣，可預防性應用抗菌藥物，術前30分鐘至2小時內給藥，總的預防性應用抗菌藥物時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
4.1.9 （九）出院標準。
1.病人一般情況良好，體溫正常，完成複查項目。
2.傷口癒合好：引流管拔除或引流液每日50ml以下，傷口無感染，傷口無皮下積液或皮下積液小於20ml,無皮瓣壞死。
3.沒有需要住院處理的與本手術有關併發症。
4.1.10 （十）變異及原因分析。
2.術中保乳標本切緣陽性表示保乳失敗，建議改爲乳房切除手術。
3.術前診斷行Core needle 穿刺活檢（包括真空輔助活檢）。
4.圍手術期併發症,可能造成住院日延長或費用超出參考費用標準。
6.其他患者方面的原因等。
4.1.11 （十一）參考費用標準：1.2-1.8萬元。
4.2 二、乳腺癌保留乳房手術臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲乳腺癌（ICD-10：C50／D05）：臨牀0、Ⅰ、部分Ⅱ期患者，及部分Ⅱ、III期（炎性乳腺癌除外）經新輔助化療降期患者
行乳腺癌保留乳房手術（ICD-9-CM-3:85.21或85.22或85.23）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤12 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-4天 | 住院第3-5天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成入院病歷書寫 | □ 完成術前準備與術前評估 □ 三級醫師查房 □ 術前討論，確定手術方案 □ 完成上級醫師查房記錄等 □ 穿刺活檢（視情況而定） □ 完成必要的相關科室會診 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 手術（包括手術安全覈對） □ 完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 乳腺腫瘤護理常規 □ 三級護理 □ 普通飲食 □ 患者既往合併用藥 臨時醫囑： □ 血常規、血型、尿常規、凝血功能、電解質、肝腎功能、血糖、感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖 □ 雙乳腺X線攝影 | 長期醫囑： □ 患者既往合併用藥 臨時醫囑： □ 備皮 □ 術前禁食禁飲 □ 其它特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 禁食禁飲 □ 吸氧（酌情） □ 心電監護（酌情） □ 口腔護理（酌情） □ 保留閉式引流 □ 會陰護理（酌情） 臨時醫囑： □ 導尿（酌情） □ 其它特殊醫囑 □ 酌情使用止吐、鎮痛藥物 |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 | □ 術前準備 □ 術前宣教（提醒患者術前禁食禁飲） □ 心理護理 □ 患肢康復操指導 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後生活護理 □ 術後疼痛護理 □ 定時巡視病房 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-6天 （術後第1日） | 住院第7-9天 （術後第2-4日） | 住院第10-12天 （術後第5-7日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，觀察病情變化 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 注意引流量 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 觀察引流量 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 根據引流情況確定拔出引流管時間 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普通飲食 □ 霧化吸入（酌情） □ 肢體功能治療 臨時醫囑： □ 酌情使用止吐、止痛藥物 | 長期醫囑： □ 二級護理（術後第二天開始） 臨時醫囑： □ 換藥 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後生活護理 □ 術後心理護理 □ 術後疼痛護理 □ 指導術後功能鍛鍊 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後生活護理 □ 術後心理護理 □ 術後指導（功能鍛鍊等） | □ 出院指導 □ 協助辦理出院手續 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
