7 概述
組合式外固定器系北京市第二醫院研製的一種新型外固定器，其特點是每個部件大都具有兩種以上的互換組合性能，隨意性較大，可根據骨折部位與骨折類型等不同情況，選擇不同位置穿針，組成不同幾何形狀的外固定器。
此外固定器除矯形墊由尼龍製成外，餘部件均由不鏽鋼製成。各部件如圖3.3.2-1。
1.鋼針固定夾 由四槽墊、凹面墊片、雙槽底座及緊固螺絲組成，可夾持3.5～4mm直徑鋼針。緊固螺絲爲M6×（20～40mm）＞25mm，供加用矯形墊圈時換用。雙槽底座有C形和U形槽，供安放連接杆。鋼針固定夾在連接杆上可隨意變位，固定各種方向的鋼針，擰緊緊固螺絲後，可同時將鋼針與連接杆固定。
2.連接杆 連接杆有兩種，一種是單純連接固定，直徑8mm，長250～420mm的鋼管；另一種是伸縮連接杆，由直徑8mm，長30～180mm內螺紋管及正、反扣螺栓組成，有牽伸與加壓功能。用2根正反扣與3根連接杆裝配，即可組成多節段的伸縮連接杆。正反螺旋扣每旋動1圈移動2mm，最大調節長度爲50mm。
3.半環弓 爲直徑8mm鋼管，其半徑有60mm、70mm與80mm三種。弓環上可安置鋼針固定夾，供矢狀面穿針固定，使單平面雙側改爲雙平面雙側外固定。
4.矯形墊圈 有2、4、6、8、10mm五種厚度的平墊和三種不同坡度的斜面墊，供調整固定偏離連接杆一側的鋼針之用。
5.萬向接頭 用於固定各種方向相交的連接杆或半環弓。
6.連接杆加強夾 用於固定兩根相互平行的連接杆，有加強單杆固定剛度的作用。
7.固定針 由醫用不鏽鋼製成，有3種類型：無螺紋骨圓針，供全針貫穿固定；自攻式螺紋針，供單平面單側半針固定；側方加壓鋼針，前段直徑2mm，針體直徑4mm。自攻式螺紋針前端呈錐形，體部直徑分3.5與4mm兩種規格，其長度有60～140mm五種。螺紋針分皮質骨和松質骨螺紋針兩種。
8.工具 有內六角扳手、骨針套錐與套管各1只（圖3.3.2-2）。
上述部件組合成外固定器後可做單純固定或牽伸固定。根據實際骨折部位和骨折不同類型的治療需要，通過固定針和連接杆的各種組合，可組成不同類型的外固定器，包括單平面半針與雙平面半針固定式，或雙平面三角式固定（圖3.3.2-1）；半環式與超關節式固定（圖3.3.2-3）等不同構型。
8 適應症
組合式外固定適用於：
1.伴有嚴重軟組織傷的四肢開放性骨折，特別是有廣泛軟組織傷的小腿骨折。
2.火器性骨折由於軟組織失活變化很大和需多次清創，骨外固定便於觀察處理傷口和多次搬運病人。
3.重度燒傷伴有骨折，外固定器治療既可爲骨折提供牢穩固定，也便於觀察治療創面，防止植皮區受壓和關節瘢痕攣縮。
4.伴有多發傷的開放性骨折或多發骨折，骨外固定可迅速將骨折制動，可減輕疼痛和減少進一步失血的危險，有利於抗休克和爭取時間對威脅病人生命的損傷施行手術。
5.有廣泛軟組織擠壓傷的閉合性骨折，不適應作切開復位內固定，使用經皮穿針外固定可避免夾板、石膏或手術加重軟組織損傷。
6.骨折伴有骨缺損者可用牽伸固定法保持傷肢長度，以便日後修復骨缺損。
8.感染性骨折和感染性骨不連，使用外固定器有利於傷口治療，可同時將骨折牢固固定，能有效地兼顧兩者的治療。
10.肢體延長。
11.關節固定術。
9 術前準備
根據骨折平面及骨折類型選擇骨外固定方法。穩定型骨折可用單平面單側固定；不穩定型必須採用雙平面雙側固定式。由於本外固定器的固定針規格與品種不一，手術前應準備直徑4mm粗針及其穿放固定針的用具。
10 手術步驟
10.1 1.穿針
用尖刀片在穿針部位皮膚做1cm切口，插入套管和套針，推進到股骨表面。確定股骨側面中點後，抽出套管針，輕輕敲擊套管使其固着於骨表面。用螺紋針時則選用小於其直徑1～1.5mm的鑽頭在骨上鑽孔，根據套管測定至股骨鑽孔深度，再擰入長度適宜的直徑4mm螺紋釘，穿出對側骨皮質孔3mm即可。如用無螺紋針則橫向貫穿，在對側出口處皮膚亦須切開。在骨折線上、下骨段遠處各穿1根固定針並用連接杆固定後，再於二骨折段近骨折線5cm處各穿放1根固定針，再進一步將骨折整復後再將鋼針固定。
10.2 2.固定
完成穿針和骨折復位後，行外固定器的整體組裝固定，根據不同骨折類型選用單平面半針或雙平面式固定（圖3.3.2-4），但不穩定型骨折以採用雙平面式固定爲宜。
11 術後處理
1.觀察傷肢遠端血液循環、知覺與活動度，以瞭解有無併發血管與神經損傷。如術後立即出現神經或血管傷，則應放棄外固定治療或更換平面重新穿針固定。
2.適當抬高傷肢，以減輕腫脹。必要時，可通過外固定器將傷肢懸吊。
3.定期更換敷料，保持皮膚針孔部清潔乾燥及外固定器的清潔。根據病情需要，可在術後使用抗生素數日。
4.用支具或託板防止足或腕關節下垂，託板可連接於外固定器。
5.儘早開始練習穿針部位上下的關節活動。如全身情況允許和固定有足夠的穩定性，則應鼓勵病人早日扶拐下地練習部分負重行走。早期無痛性活動，有利於骨癒合和功能恢復。功能鍛鍊強度要小，關節活動幅度要大而頻率要低。嚴禁快速伸屈關節，否則易拉傷肌肉。
6.鋼針與皮膚界面應無張力，否則應予寬鬆切開，以免皮膚壓迫壞死。
7.如採用加壓固定，術後數日須再適當加壓1次，以使骨斷端緊密接觸和保持牢固固定。但在骨折初步癒合後可減少鋼針與連接杆的數量，降低固定剛度，以減少應力遮擋的不利作用。
8.針道感染是最常見的併發症，應根據感染程度採取不同措施，包括暫時停止功能鍛鍊，抬高患肢休息，全身或局部應用抗生素，及時清除分泌物與保持針孔皮膚乾燥。如針孔部皮膚有張力，則應立即切開減張，感染嚴重者須切開引流。固定針已鬆動而仍需繼續固定時，多須另選一適合部位重新穿針固定，但應距原針道至少3cm。
9.外固定器留置時間取決於治療需要，成人骨折一般須固定10～14周，兒童平均6～8周。但在拆除外固定器前，必須攝X線片檢查骨癒合情況，骨折已臨牀癒合和X線片顯示有明確的骨痂連接，方可拆除外固定器。
10.拆除固定針的方法因針的直徑不同而異，一般是在門診拆除固定針。但螺紋固定釘的釘道大，應在手術室拔釘，有釘道感染者尚須用抗生素液沖洗釘道，必要時予以適當刮剔，保持釘道引流通暢。其後用石膏夾板局部保護4周，以防再骨折。
12 併發症
1.針道感染 這是最常見的併發症，其原因主要是固定針鬆動，針-骨界面和針-皮膚界面不穩定。針道周圍軟組織受週期性動態應力刺激和對炎性反應處理不當，亦是造成針道感染的原因。單平面半針固定和骨斷端間隙存在者，固定針-骨界面應力明顯大於單平面雙側及雙平面外固定，固定針鬆動和針道感染發生率亦明顯高於後者。
2.神經與血管損傷 其原因除穿針時直接損傷外，尚可因血管神經緊貼針旁而受到緩慢蝕損。預防在於手術醫師熟悉肢體切面解剖。如脛前動脈和腓深神經在小腿下1/2的範圍並行，穿針時應從前內向外側，與牀面成30°，即不易損傷脛前動脈與腓深神經。
3.骨折延遲癒合 這和高剛度外固定減少骨斷端應力刺激有關，外固定器剛度與應力遮擋作用成正相關。如外固定器固定剛度不足以維持骨斷端牢穩固定，則骨折亦不能正常癒合。骨折復位程度影響癒合速度，文獻報道解剖復位者癒合時間爲4.4個月，非解剖復位者爲7.4個月。防治方法在於解剖復位，根據骨折不同程度提供最適合的固定剛度。
4.肌肉或肌腱損傷 單平面雙側和雙平面雙側及環式外固定器，固定針都須橫貫肢體，穿過肌肉或肌腱而限制肌肉的伸縮，功能鍛鍊不當將造成肌肉拉傷，炎症反應及漿液性滲出液沿鋼針溢出，這既增加針道感染機會，也可能導致肌腱斷裂或肌肉纖維化。因此，使用橫貫穿針骨外固定時必須控制活動強度與活動量，以減輕肌肉拉傷。
5.其他併發症 包括再骨折、骨筋膜室綜合徵、斷釘及關節活動功能障礙等。如嚴格執行操作技術，正確進行術後治療，這些併發症是可以避免的。