7 概述
鑽孔和穿針固定術指一部分關節軟骨下骨質發生缺血性壞死，覆蓋其上的關節軟骨產生退行性變，進一步發展則壞死的骨和軟骨逐漸與鄰近的骨和軟骨分離，形成碎片，脫落爲遊離體。本病最常見於膝關節，其次爲肘、踝、肩、髖關節。
在膝關節，病變常見於股骨內髁關節面後十字韌帶附着處的周圍，其次爲股骨外髁和髕骨關節面（圖3.20.3.5.2-0-1）。
兒童的剝脫性骨軟骨炎或當遊離體尚未形成之前，一般適應非手術治療。覆蓋於缺血壞死區上的軟骨，可以維持缺血壞死骨於原位，並保持其完整，經過爬行替代過程而復活。一般需時3～7個月。非手術治療的主要措施爲，長石膏固定患肢於膝關節屈曲30°位，可扶拐下地行走，但患肢不能負重。對於病程較長，非手術治療效果不明顯，且確認已有遊離體形成者，應行遊離體摘除及關節清理術。當由X線片證實有大片骨軟骨壞死區位於關節負重面，關節軟骨面仍保持完好無折裂時，應從股骨髁側面開窗做鑽孔術。若上述大片負重區的壞死軟骨病變已分離，僅由纖維組織連接，則應做鑽孔和內固定術。
手術相關解剖見下圖（圖3.20.3.5.2-1～3.20.3.5.2-3）。
10 手術步驟
10.1 1.切口及顯露
選用膝關節前內側長8～10cm弧形切口，暴露關節。在顯露時應注意保護隱神經的髕下支。偶有個別遊離體粘着於膝關節的後部，需在膝關節後側做另一補充切口。當關節有較重的滑膜炎時，切開關節滑膜即可見有淡黃色關節液流出。
10.2 2.病變處理
若骨軟骨炎病變區，只見局部軟骨隆起而其軟骨邊緣未見折斷時，應將切口向內上方擴大2.5cm。切開關節囊後，向內側牽開股內側肌，顯露關節面近端股骨內髁內側的非關節面區。在關節軟骨近端髁部側方骨質開一6cm正方形骨窗。取出方形松質骨並保存之。經骨窗插入一精細圓鑿或小手鑽，反覆向病變的硬化骨區穿通，但注意不要損壞覆蓋其上的關節軟骨。這種硬化骨的硬度將使尋找骨軟骨炎病變區變得容易。若該處軟骨已出現凹陷，可自股骨髁部切取松質骨，填塞至缺陷處，以使該處軟骨恢復正常外形。將取下之方形松質骨置回原處。也可經病變軟骨面直接鑽孔至股骨髁松質骨。
若負重區病變軟骨已掀起分離，只由少量周圍纖維帶樣組織相連時，應考慮做鑽孔和內固定。病變直徑必須＞2.5cm並位於負重面，切口及顯露同前。必要時，可行絞鏈式掀起骨-軟骨碎片，自病竈處清除全部纖維組織。在直視下，向病竈內的緻密硬化骨從各個不同方向鑽孔。如掀起的骨-軟骨片仍有部分纖維組織附着，可藉助一手工操作的小圓鑿或電鑽鑽孔。如碎片已遊離或附着很少，可從關節取出。用一小電鑽鑽孔，以免碎片折斷。鑽孔只鑽通軟骨下骨而不鑽通軟骨。然後將該碎片放回病竈區。如局部已有塌陷，可置入一些松質骨作植骨，以消除塌陷恢復正常外形。然後通過關節軟骨，軟骨下骨及股骨髁部穿1～2枚克氏針做內固定。針的末端正好進入關節軟骨面下，以免妨礙關節功能。Smillie主張應用一長克氏針固定，將針從股骨幹內側逆行穿出，並留在組織中，以便當病變癒合後可通過一小的軟組織切口將針拔除。