6 概述
掌長肌遊離移植恥骨直腸肌成形術用於肛門失禁的手術治療。 肛門失禁是糞便通過肛門失去控制，或控制能力減弱的現象。引起肛門失禁的原因很多，失禁的程度也有很大不同。肛門失禁既可以是習慣性，也可能系先天性神經系統發育缺欠所致，多見於腰骶部脊柱裂或脊膜膨出。這類病兒排便的感覺及肌肉的運動均受影響，直腸充盈時無便意，故無反射性排便活動。肛門外括約肌系統及盆底肌肉在無運動神經支配下處於放鬆狀態，故糞便可隨時漏出。肛門失禁也可見於直腸肛門外傷的病例，但最多見於直腸肛門畸形術後，特別是高位肛門閉鎖時，直腸發育不全，盲端位於肛提肌上方，又缺乏肛門內括約肌，外括約肌的發育也發生若干變化。手術中外括約肌損傷、術後併發感染及瘢痕形成均可能影響外括約肌的功能。此外，在直腸拖出過程中，直腸未能通過肌肉複合體也是造成術後失禁的原因之一。據我們統計，肛門失禁的70.1%繼發於高位無肛術後，肛門失禁也見於肛門部疾患，如肛門直腸脫垂導致括約肌鬆弛，骶尾部或肛管腫瘤的牽拉、肛門瘢痕性狹窄等。由於肛門失禁的病因及失禁的程度有很大不同，有時同時有幾種原因所引起，故治療也相當複雜。手術應根據每個不同的病例精心設計。
掌長肌遊離移植恥骨直腸肌成形術系由瑞典學者Hakelius於1975年首先報道。他利用大量動物實驗證實，預先去神經的肌肉，2～3周後遊離移植於肛周，替代恥骨直腸肌，術後3個月，移植肌可發生血管再生及神經再生。筆者報道5例，其中3例效果良好。1978年起我們應用此法先後治療肛門失禁25例，收到較好的效果。在實踐中我們感到，只移植1條肌肉，僅僅替代恥骨直腸肌的作用，所獲得的肌力有限。自1981年起，筆者設計同時移植2條肌肉，呈雙“U”字形反向牽拉肛門即雙掌長肌遊離移植，肛門外括約肌複合體成形術治療肛門失禁40例，經隨診收到良好效果。
掌長肌是前臂淺層屈肌，起自肱骨內上髁止於掌腱膜，行於尺側腕屈肌的後方，由正中神經的分支支配。該肌肌腹細長，肌腱也較長是移植的常用肌肉（圖12.14.2.4-1）。掌長肌遊離移植前2～3周，應預先切斷其神經分支。去神經後肌肉的酶學特徵發生變化，代謝率降低，更能耐受缺氧，有助於遊離移植後於血管再生之前減少肌肉的壞死。
10 手術步驟
10.1 1.掌長肌去神經術
（1）切口：於內上髁下方4～5cm處，前臂的中1/3與內1/3交界處向遠端做縱切口，長4～5cm。另在腕橫紋處，掌長肌腱表面做1cm的橫切口（圖12.14.2.4-2）。
（2）切開皮膚及皮下組織、深筋膜，於尺側屈腕肌與掌長肌之間鈍性分離，即可找到來自正中神經的掌長肌分支，用電刺激器刺激神經證明無誤後，於神經進入肌肉前1cm處切斷神經。將掌長肌肌腹及肌腱做好標誌，以備2～3周後便於尋找，然後縫合切口（圖12.14.2.4-3）。
10.2 2.掌長肌遊離移植恥骨直腸肌成形術
該手術於掌長肌去神經後2～3周進行。
（1）掌長肌切除術：在前臂原去神經時的切口進入。按第1次手術所做標誌順利找到掌長肌，剝除筋膜，另在腕橫紋處做切口，於皮下尋及掌長肌腱，予以切斷，完整切除掌長肌，切口逐層縫合。
取出的掌長肌仔細修剪，徹底除去筋膜，將肌腱從中部橫斷，縫合於肌肉的對側，使其成爲肌腹在中間，兩端爲肌腱，便於移植（圖12.14.2.4-4）。
①體位及切口：病兒膀胱截石位，臀部下方予以墊高。在肛門後方正中線，距肛門1.5cm處向尾骨方向做縱切口，長2cm。
②切開皮膚皮下組織，顯露肛提肌，在肛提肌的淺面，緊貼肛提肌及殘餘的肛門外括約肌沿肛門兩側做一個“U”形的隧道，其頂端直達恥骨支的下緣。
③在血管鉗的支撐下，平行恥骨支各做1個斜切口，長3cm，暴露恥骨骨膜（圖12.14.2.4-5）。
（3）將掌長肌從肛門後方切口放入隧道，2根肌腱通過隧道分別從恥骨支下緣切口引出。將肌腱拉緊後，用6-0絲線間斷縫合固定於恥骨骨膜上（圖12.14.2.4-6）。
待肌腱拉緊縫合固定後，即可見肛門從後方上提，直腸角增大，肛門口被動性關閉。分別逐層縫合各切口（圖12.14.2.4-7A、B）。
11 術中注意要點
1.掌長肌去神經後肌肉已發生明顯萎縮，切除過程中應手法輕柔，防止強力牽拉肌肉，造成肌纖維斷裂。
2.肌腱從中間切斷後，將切除的肌腱縫合於肌肉的另一端時縫合要牢固，防止牽拉時斷裂。
4.肛門後方的切口要解剖出殘留外括約肌及肛提肌，肛周的隧道也要緊靠肌肉，以便使移植肌能靠近上述肌肉，並從肌肉內獲得神經及血管再生。
5.縫合移植肌肌腱時，應將肌腱適當拉緊，使肌肉保持一定的張力才能保證術後的功能。但也不能牽拉過緊，以防肌肉纖維及肌腱斷裂。
12 術後處理
掌長肌遊離移植恥骨直腸肌成形術術後做如下處理：
1.爲保持肛門口清潔，術後禁食3d，然後開始進食流質，最好爭取第1次大便在術後3d以後解出，以利切口的癒合。
3.術後2周開始做提肛練習，因神經再生至少需要3個月，故肌肉的功能至少在3個月以後才能逐漸恢復。隨着時間延長，肌肉的功能會逐漸恢復。
13 併發症
13.1 1.切口感染
是掌長肌遊離移植的主要併發症。因一旦感染將導致移植肌壞死而失敗。預防的方法是術前要徹底清潔洗腸，術中注意保持手術野的清潔、避免接觸肛門，可用沾有1∶5000的新潔爾滅紗布填塞肛門，待切口縫合及包紮後再予取出。另外術中選擇切口不要距離肛門太近。完成肌肉移植後在縫合切口前，可向隧道內注入抗生素溶液。
13.2 2.切口裂開
切口靠近肛門，術後因肛門的括約作用容易造成切口裂開。切口一旦崩裂，移植肌將外暴，繼發感染及壞死，使手術失敗。術中縫合切口有張力時，應予以減張縫合。如切口發生部分裂開，應及時消毒後縫合；如因感染而切開，應予引流，迅速將感染侷限，待癒合後常不致發生整條肌肉壞死，對手術效果影響不大。