7 概述
原位穿釘或螺絲釘固定術用於股骨頭骨骺滑脫的手術治療。慢性股骨頭骨骺滑脫（slipped capital femoral epiphysis，簡稱SCFE）是一種原因不明的發生於特定年長兒童的骨骺疾病。發病年齡介於10～16歲，78%者爲進入迅速生長期的肥胖兒童；男女比例爲2∶1；黑色人種的兒童約是白色人種兒童的2倍；左髖與右髖的比例約爲2∶1；雙髖受累者約爲25%～40%。一側股骨頭滑脫後的12個月至18個月內，往往另一側受累。我國近年來，隨着肥胖兒童的增加，其發病有上升的趨勢。
SCFE病因不明，但提示與多種因素有關，包括局部創傷、機械因素（特別是肥胖者）、炎症狀態、內分泌疾病（如甲狀腺功能減退和慢性腎病）和遺傳因素。Loder，Wittenberg和Desilva等發現罹患內分泌疾病的兒童，85%合併SCFE，其中45%爲甲狀腺功能減退，25%爲生長激素不足。
慢性股骨頭骨骺滑脫者症狀隱匿，多持續2周以上，通常包括腹股溝區及大腿內側或膝部疼痛，以及髖關節活動受限，特別是內旋活動受限更爲明顯，可有輕度或中度的患肢短縮及固定性外旋畸形。當一個10～12歲的兒童，主訴膝部鈍性疼痛，這種疼痛可能來源於髖關節，應該考慮到SCFE的可能。
慢性滑脫者X線片及CT檢查可見股骨頭骨骺向下後方移位，骺板間隙變窄，頸後內側有骨痂和塑形等特徵性改變（圖12.30.2.1-0-1）。慢性滑脫急性發作者，其症狀多持續1個月以上，輕微外傷可使疼痛突然加重。滑脫前X線片的主要發現爲骨骺板不規則增寬和界限不清晰。
正常股骨頭-股骨乾的角度，在正側位X線片上測量分別145°和170°或大於170°（圖12.30.2.1-0-2）。輕度滑脫（Ⅰ度）者股骨頸移位＜股骨頭直徑的1/3，股骨頭-股骨幹角均減少不足30°；中度滑脫（Ⅱ度）者股骨頸移位介於股骨頭直徑的1/2和1/3之間，股骨頭-股骨幹角在正側位片上減少介於30°至60°之間；重度滑脫（Ⅲ度）者股骨頸移位超過股骨頭直徑的1/2，股骨頭-股骨幹角在正側位X線片上減少超過60°。
Lord等將SCFE分爲兩種類型，如果疼痛嚴重以致不能行走，甚至藉助柺杖也不能行走，不管症狀持續時間的長短都爲不穩定性滑脫；而穩定性滑脫者，則可獨立行走或藉助柺杖能夠行走。慢性滑脫急性發作被考慮爲不穩定性滑脫，慢性滑脫被考慮爲穩定性滑脫。
SCFE的理想治療應該是防止繼續滑脫和促進骺板早期癒合，並避免發生缺血性壞死、關節軟骨溶解和骨性關節炎等併發症。
非手術治療如牽引、石膏固定及支具固定等，因帶來的複發性滑脫、關節軟骨溶解、缺血性壞死、皮膚潰瘍等併發症以及社會和心理問題，影響療效，已不主張使用。
SCFE的傳統手術治療方法較多，包括經皮或切開原位金屬釘內固定術、切開復位和內固定術、骨骺固定術、截骨術、關節成形術、關節固定術和骨突切除術。諸多學者的大量長期隨診結果表明，經皮原位螺絲釘固定術的療效最佳，併發症的發生率最低。
經皮原位穿釘固定是目前治療輕、中度滑脫最常用的方法。早期報道顯示Knowles針、髖部加壓螺絲釘和套管螺絲釘系統都已運用於骨骺滑脫的固定，爲實現穩定常使用2個或3個金屬釘。近些年的報道則推崇使用直徑較大的單一套管空心螺絲釘進行原位固定，可使SCFE的固定更加容易和準確。這些螺絲釘通常爲自攻型，並有反相切割的螺槽，使其容易取出。
Aronson和Carlson使用單個套管螺絲釘原位固定股骨頭骨骺滑脫58例，54例獲得優良的結果，1例發生缺血性壞死，但無1例發生關節軟骨溶解症。Aronson和Loder也曾報道使用單個套管螺絲釘固定，治療黑人兒童97個髖的骨骺滑脫，其中只有3個髖出現關節軟骨溶解症。O’Beirne等報道單釘固定18例骨骺滑脫和預防性穿釘固定對側股骨頭骨骺15例，均獲得了滿意的臨牀結果，並且沒有發生繼續滑脫、斷釘和再滑脫。Blanco等對單個金屬釘固定的114個髖的結果做了對比研究，發現單個金屬釘固定的併發症只有3.6%，而多個金屬釘固定的併發症都高達36%。Carney，Weinstein和Noble曾報道採取各種方法所治療115個髖的長期隨訪（41年）結果，得出瞭如下結論，即不管滑脫的嚴重程度如何，原位穿釘固定提供了良好的長期功能，延遲了骨關節炎的發生，並降低了發生併發症的危險性。筆者單位採用單個套管空心螺絲釘固定慢性骨骺滑脫7個髖，療效滿意。依據我們的治療體會，將自攻型和非自攻型套管螺絲釘的固定方法歸納介紹如下。
8 適應症
原位穿釘或螺絲釘固定術適合於慢性骨骺滑脫、慢性骨骺滑脫急性發作的輕中重型或穩定和不穩定型。
10 手術步驟
1.病兒仰臥於骨折手術牀上，患肢固定於牽引臂上。將C臂X線透視機放置於兩下肢之間，使得移動球管就能獲得正、側位X線影像（圖12.30.2.1-1）。患肢外展10°～15°，旋轉牽引臂儘可能使患肢內旋，側位X線監測下觀察，尋找合適角度，抵消髂股骨頸前傾角影響，使股骨頸與股骨乾的二者軸線儘可能成一直線。鎖定牽引臂。
2.確定導針進入股骨的進針點及皮膚切口位置：正位X線監測下，調整導針，確定股骨幹外緣線，將其在皮膚上標出，此線應位於大腿前面偏外；調整導針，確定股骨頸的中軸線，並在皮膚上標出，二線交點設定爲F點（圖12.30.2.1-2），此點爲導針進入股骨的進針點投影，滑脫愈嚴重（骨骺越向後移），其相交點愈傾向前方；側位X線監測下，調整導針，確定股骨幹前緣線，在皮膚上標出；自F點向外側的股骨幹前緣線引一垂線，二者相交處（E點）爲切口位置（圖12.30.2.1-3）。常規消毒皮膚、鋪單。
3.在確定的切口位置處，將皮膚戳一小口，插入導針至股骨進針點附近，調整導針，正側位X線監測下確定導針後傾角度及進針方向，鑽入導針，C臂X線透視機證實其位於股骨頸的中軸線內，再繼續把導針向骨骺方向驅入，穿過骺板，達到適當的深度，距股骨頭下0.7cm爲宜（圖12.30.2.1-4A），用導針長度測量器測量導針進入股骨頸內的長度（圖12.30.2.1-4B），從而確定自攻型套管螺絲釘（AO）的長度，將自攻型螺絲釘套在導針上擰入股骨頸內（圖12.30.2.1-4C和圖12.30.2.1-5A），然後退出導針，再擰緊螺絲釘（圖12.30.2.1-4D）。再經正、側位X線透視，覈實螺絲釘位置及未穿透關節（圖12.30.2.1-5B）。放鬆患肢。關閉皮膚切口。
如使用非自攻型套管螺絲釘，套管鑽頭鑽孔後，須先套入攻絲擴孔，然後再擰入非自攻型套管螺絲釘。因鑽頭或攻錐擴孔時與導針間嵌塞骨屑，可使導針同步旋轉向前進入髖關節，所以當鑽頭或攻錐達到股骨頭骨骺時，應將導針退出。
