2 別名
恥骨上前列腺切除術；恥骨上經膀胱前列腺摘除術；經膀胱前列腺切除術；經膀胱前列腺摘除術；suprapubic transvesical prostatectomy；transvesical prostatectomy
5 概述
恥骨上前列腺切除術也稱經膀胱前列腺切除術，是指經下腹部腹膜外切口，切開膀胱摘除前列腺的手術。
此手術已有100多年的歷史，法國Amussat（1827）在作膀胱切開取石時，首次切除了凸入膀胱內的榛子大小前列腺腫瘤。Belfield（1890）報道了80例恥骨上前列腺切除術的經驗，並分析了療效差及死亡率高的原因是由於前列腺腺體摘除不夠完全，故Fuller（1895）強調完全摘除前列腺的重要性。此後100年，手術操作的主要改進是尿液引流和止血方法兩個方面。Fuller強調了尿道插管和膀胱造口二路引流的意義。止血方法有：①紗布填塞前列腺窩；②熱鹽水沖洗前列腺窩；③前列腺窩氣囊壓迫；④直視下縫扎止血；⑤局部藥品使用：近年來，在前列腺窩內的止血採用一些新藥品，如凝血酶（thrombin）、纖維蛋白封閉劑（fibrin sealant，FS）的局部使用，止血效果進一步提高。由於止血方法的改進，手術死亡率已大爲降低。至今，恥骨上前列腺摘除術仍爲開放手術中泌尿外科醫生採用最多的方法。
7 術前準備
備血400～600ml，手術前晚給緩瀉藥物或手術日清晨灌腸。手術前晚給鎮靜安眠藥。術前皮膚準備包括腹部、會陰及大腿上部。
1.病人多爲老年人，全身情況較差，且常伴有其他疾病（如高血壓、心臟病及糖尿病等），因此術前對病人全身情況必須作全面而細緻的檢查和估計。除一般體格檢查外，應特別注意腎臟功能的測定（如血非蛋白氮、co2結合力及酚紅試驗等）。此外，尚需多次測定血壓，檢查眼底、心電圖、胸部透視及肝功能。有腎功能不全者，應引流膀胱，待腎功能好轉後手術。
2.術前病人常合併泌尿系感染，導尿可以改善上述情況，但長期留置又可引起感染。爲了減少術後傷口感染，術前數日可服抗生素，術前半小時可用抗菌溶液沖洗膀胱。常用的抗菌溶液爲1∶2000呋喃西林、1∶5000高錳酸鉀。膀胱洗淨後，用沖洗溶液充滿。
9 手術步驟
1.切口 可取下腹部正中或恥骨上橫切口。切開皮膚，皮下組織，腹直肌前鞘。肌肉縱行鈍性分開，腹膜向上推開顯露膀胱前間隙，用組織鉗夾住膀胱前壁或用細絲線縫2針牽引縫線，於膀胱前壁作一小切口，吸出尿液，然後擴大膀胱切口。擴大膀胱切口，可用手指伸入膀胱鈍性撕開或用剪刀直接剪開。前者出血較少，但膀胱切口不整齊，後者切口整齊，但切口出血較多。
2.探查膀胱 膀胱切口擴大後，用膀胱自動拉鉤將切口拉開，膀胱底部墊一紗墊用直角拉鉤向上拉開，即可清楚顯露膀胱頸部。注意輸尿管口位置，有無膀胱憩室、腫瘤、結石等。
3.切開膀胱頸後脣 沿膀胱頸後脣粘膜作弧形切口，長1.5～2.0cm（圖7.5.1.1-2），深達前列腺腺體。此切口亦可用電刀切開，出血少而不影響視野。若兩側葉明顯突入膀胱或以中葉增生爲主的前列腺增生，切開時要注意看清輸尿管口，避免損傷。此切口亦可不用刀切開，用手指經膀胱頸插入前列腺部尿道，壓破尿道前壁粘膜，抵達前列腺“外科包膜”時，有堅韌感。
4.剝離前列腺 移去膀胱拉鉤，示指伸入膀胱頸後脣的切口內，在前列腺腺體與“外科包膜”之間進行鈍性剝離。剝離時手指應緊貼前列腺腺體，指尖插至前列腺尖端。剝離順序是先後側，再左右兩側及前面（圖7.5.1.1-3）。注意在剝離後面時，不可過分向下用力，以免損傷直腸壁。若前列腺過大過深，術者可用左手示指伸入肛門內，將前列腺向上托起，配合操作，則可較容易地將前列腺剝離出來。
5.剜除前列腺 前列腺剝離畢，用手指捏斷或剪刀剪斷前列腺尖部尿道，切忌過分牽拉尿道，以免撕傷膜部尿道和外括約肌，造成術後尿失禁或尿道狹窄（圖7.5.1.1-4）。若前列腺過大，也可分葉挖出。有時腺體與前列腺“外科包膜”有緊密粘連，應顯露前列腺窩，在直視下用剪刀分離。剪斷粘連應緊靠腺體，避免剪破包膜，造成難以控制的出血。摘出腺體應仔細察看是否完整，如有殘缺遺留部分未摘除，應進一步摘除乾淨。
6.止血 前列腺摘出後，應迅速暴露前列腺窩。用組織鉗夾住膀胱切口上角，下角用狹長的膀胱拉鉤牽開，即可用熱鹽水紗布加壓填塞於前列腺窩內，持續壓迫5min。在此同時，顯露膀胱頸後緣，在4和8點鐘處常可見活動性的前列腺動脈出血，該處分別用2-0可吸收線8字形貫穿縫合止血。縫線應穿過前列腺包膜及膀胱壁肌層和粘膜。線尾暫不剪斷，留作牽引，便於顯露前列腺窩。膀胱頸後脣4和8點鐘之間再用2-0腸線連續交鎖縫合，注意應使三角區膀胱頸粘膜和前列腺包膜縫在一起（圖7.5.1.1-5）。膀胱頸前面的出血可電凝止血。縫畢，取出填塞紗布。若腺窩內尚有殘留組織，應予切除。前列腺窩內的出血可電凝或細可吸收線縫合止血。應用纖維蛋白封閉劑（又稱醫用生物蛋白膠，FS）對前列腺窩滲血也有較好的止血效果。注意應提前30min通知護士配置好FS備用，結紮或電凝前列腺窩明顯出血點後，拭乾創面血液，噴灑FS於創面，塞紗布團壓迫數分鐘即可良好止血。
7.楔形切除膀胱頸後脣 如果膀胱頸後脣不高，可不作楔形切除。若頸部後脣過高，應作楔形切除，並將該處粘膜和前列腺窩後壁縫合。如有輸尿管間嵴肥大，應同時作楔形切除。
8.插入氣囊導尿管 從尿道插入F18～20氣囊導尿管，氣囊內注水30ml。一般主張氣囊放在膀胱內，不放在前列腺窩內（圖7.5.1.1-6）。這樣前列腺窩能正常收縮，有利於止血。如果前列腺窩內滲血較多，可將氣囊尿管輕輕牽引，使氣囊壓迫膀胱頸口，有助於止血。Malament（1965）提出在膀胱頸作一荷包縫合，有助於止血。縫線沿氣囊導尿管收緊，縫線末端從腹壁切口引出固定（圖7.5.1.1-7）。術後2d拆除荷包縫線。
9.縫合切口 膀胱壁切口縫合，第1層用2-0可吸收線連續縫合膀胱粘膜層和肌層，第2層用絲線間斷縫合。常規膀胱造口，有利於術後膀胱沖洗，防止血塊阻塞導尿管。關閉腹壁切口前，從導尿管注入鹽水沖洗膀胱，洗盡膀胱內的血塊，並檢查切口有無漏水，如有漏水，給予加強縫合。恥骨後膀胱前間隙放橡皮管引流，縫合腹壁切口。
術中注意事項
1.經膀胱切口的位置，一般多選擇膀胱前壁近頂部。但在距膀胱頸部2cm處作橫切口，也可清楚顯露前列腺，還可在直視下縫合止血，比較方便。
2.前列腺窩止血的方法，可用紗布條堵塞。紗布條的一端自恥骨上引出體外，術後24小時開始抽出小部，48～72小時內抽盡。此法簡便易行，止血可靠，但缺點是除在取出紗布條時病人很痛苦外，尚有造成二期出血及感染的可能。
也可經尿道用氣囊導尿管止血。應用這種氣囊導尿管可一期縫合膀胱，縮短傷口癒合時間。但要達到止血目的，需加一定的牽引力，會增加病人的痛苦，且牽引力過大或持續時間過久後，可造成術後尿失禁。有人將氣囊管改進成葫蘆形囊導尿管，以同時壓迫前列腺窩及膀胱頸部，而不需牽引。氣囊導尿管在無滲血現象時可於術後6～12小時放出氣囊內液體，但不立即取出導管。解除壓迫後，如發現尿覆呈紅色，應立即再度充脹氣囊止血。若病人同時作有恥骨上膀胱造瘻術，氣囊導尿管可在術後48小時內取出。
有人認爲前列腺切除後，前列腺窩會自動收縮，出血自止，而用氣囊導尿管壓迫止血，實際上是破壞了收縮止血的生理變化，所以應採用縫合止血法。方法是在膀胱前列腺窩交界後緣用腸線8形縫合止血後，再橫縫膀胱前列腺窩交界前緣，使之僅能通過留置導尿管，操作雖較複雜，但效果很好。
此外，也有采用明膠海綿等止血劑者，因術後有形成結石的缺點，已漸被棄用。
3.近年來由於手術技術的提高，恥骨上膀胱引流管的直徑已漸縮小，安放的時間也漸縮短，甚至還有趨向一期縫合膀胱的，但如技術不夠熟練，止血不夠徹底，估計術後有出血可能者，或合併有較嚴重的感染時，仍以安放恥骨上膀胱引流管爲佳。
10 術後處理
10.1 術後引流導管的處理
病人回病房後，立即接通導管，持續點滴沖洗膀胱，以防血塊形成阻塞引流導管。一般從導尿管滴入沖洗鹽水或0.2%呋喃西林溶液，從恥骨上膀胱造口管引出。沖洗液滴入速度根據出血情況調節，引出液顏色較紅時，加快沖洗液滴入速度，防止血塊形成。尤其在術後最初幾小時，應密切觀察。術後24～48h，根據出血情況，可停止持續沖洗，改成間斷沖洗。早期拔除氣囊導尿管，可減輕病人的不適和膀胱痙攣，減少尿道炎症和後期尿道狹窄形成的機會。
1.術後24小時內用1%枸櫞酸鈉溶液沖洗，防止出現凝血塊。也可在術後24小時內連續點滴沖洗。連續沖洗裝置，可利用尿道留置導尿管注入沖洗液，由恥骨上膀胱引流管引出[圖2]。也可於恥骨上膀胱引流管旁並列放一細塑料管，由此注入沖洗液，而由恥骨上膀胱引流管引出。
2.如術後前列腺窩有多量滲血，應檢查氣囊導尿管是否漏液，並調整或加大氣囊注液壓迫止血。或經原切口，改用紗布條壓迫止血，紗布條內宜浸含1∶1000腎上腺素液。
3.手術時，可能由於擠壓，腺體內的大量胞漿素原活化質進入血液，使血液中的一種酶系統物質胞漿素原變成胞漿素。胞漿素是一種酶，能溶解纖維蛋白、凝血酶原和纖維蛋白原等，產生纖維蛋白溶解現象。這種現象多出於術後數小時，突然由前列腺窩部大量滲血。繼而還從腰麻穿刺及靜脈穿刺部位等向外滲血，如不及時處理，很快可導致休克而死亡。
如把病人血液抽出，放進試管，雖仍可出現正常凝血現象，但不久凝血塊即開始溶解；如4小時內有30%溶解，即可作爲診斷依據。
⑴輸全血以增加血容量、抗胞漿素及其他凝血因子，以減少出血，治療休克。
⑶輸入低鹽血清白蛋白，每小時100ml，直至滲血停止。
⑷6-氨基己酸靜脈點滴4～6g，溶於100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液內，15～30分鐘滴完，持續劑量爲每小時1g，維持12～24小時或更久，依病情而定。
4.恥骨後間隙引流於術後3～5日拔除。
5.一般在術後7～10日拔除導尿管，術後2周作一次尿道擴張。
10.2 病人術後一般護理
術後當天禁食，靜脈輸液，每8h給予1000ml，液體內加抗生素，一般給予廣譜抗生素。靜脈給止血藥。第2天根據腸蠕動恢復情況，開始進流質飲食，隨病人飲食恢復，停止靜脈輸液，改口服或肌注抗菌藥物。