2 基本信息
《陰道產鉗助產臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、陰道產鉗助產臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷符合產程異常（ICD-10：O62.0-O62.2/O63.1
/O68），行陰道產鉗助產術（ICD-9-CM-3：O72.0-O72.2）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南·婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2007年），《難產》（劉興會、漆洪波 主編，人民衛生出版社，2015年）。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南·婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2007年），《難產》（劉興會、漆洪波 主編，人民衛生出版社，2015年）。《陰道手術助產指南》（中華醫學會婦產科學分會產科學組，中華婦產科雜誌，2016年）。
1.第二產程延長。
2.縮短第二產程：產婦情況需縮短第二產程者。
3.第二產程胎兒窘迫。
4.因顏面位呈頦前位或臀位後出胎頭娩出困難者。
5.胎頭吸引術失敗，無明顯頭盆不稱，陰道檢查檢查可行低位產鉗者進行助產，否則改行剖宮產術。
6.患者及家屬知情同意。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤5天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷符合ICD-10：O62.0-O62.2/O63.1/O68產程異常編碼，行產鉗助產術ICD-9-CM-3：O72.0-O72.2。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備
1.必需的檢查項目：
（2）血型、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）。
2.根據患者病情可選擇項目：肝腎功能、電解質、心電圖、超聲等。
4.1.7 （七）選擇用藥
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一代或第二代頭孢菌素和甲硝唑（結紮臍帶後給藥）。
2.宮縮劑。
4.1.8 （八）手術日爲分娩時施行
2.輸血：必要時。
4.1.9 （九）術後住院恢復3～5天
3.術後用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥的選擇與使用時間。
4.1.10 （十）出院標準
1.一般情況良好，體溫正常。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.本路徑以陰道分娩方式終止妊娠，若爲剖宮產則進入相應剖宮產臨牀路徑。
2.因手術併發症需要進一步治療。
4.2 二、陰道產鉗助產臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲產程異常（ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68）
行產鉗助產術ICD-9-CM-3:O72.0-O72.2
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤5天
時間 | 住院第1天 | 手術當日 |
主要 診療 工作 | □ 詢問孕期情況、病史及體格檢查 □ 完成產科入院記錄 □ 開出常規檢查單 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 進行產程觀察及記錄 | □ 完成上級醫師查房記錄 □ 確定診斷及手術時間 □ 簽署手術知情同意書 □ 向孕婦及家屬交代術前注意事項 □ 完成手術準備 □ 手術 □ 完成分娩記錄及手術操作記錄 □ 完成手術日病程記錄 □ 向孕婦及家屬交代術後注意事項 □ 評估有無手術併發症 |
重點 醫囑 | 長期醫囑: □ 產前護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 吸氧，每日2次，30分鐘/次 □ 左側臥位 □ 自數胎動 □ 其他醫囑 臨時醫囑: □ 血常規、尿常規 □ 大便常規（必要時） □ 血型 □ 感染性疾病篩查（孕期未做者） □ 抗菌藥物皮試 □ 其他醫囑 | 長期醫囑: □ 產時護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 其他醫囑 臨時醫囑: □ 今日行產鉗助產術 □ 接生費 □ 導尿 □ 側切術或會陰裂傷縫合術 □ 預防性抗菌藥物應用 □ 其他醫囑 |
主要護理工作 | □ 入院護理評估 □ 靜脈取血 □ 指導孕婦進行各項產前輔助檢查 | □ 產婦術前準備 □ 術前心理護理 □ 術後心理護理及生活護理 □ 觀察產婦情況 □ 指導及幫助產婦早接觸、早吸吮、早開奶 （母嬰分離時儘早擠奶） |
病情 記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士簽字 |
簽名 |
時間 | 術後第1天 | 術後第2～4天 | 出院日 |
主要診療工作 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 觀察乳房、子宮復舊、惡露及會陰情況，重點評估會陰切口有無感染，是否具備出院條件 □ 傷口拆線 □ 填寫母子健康手冊 □ 完成出院記錄、病案首頁、產假證明 |
重點醫囑 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 普通飲食 □ 抗菌藥物 □ 會陰擦洗 臨時醫囑: □ 血常規 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普通飲食 □ 抗菌藥物 □ 會陰擦洗 臨時醫囑： □ 其他特殊醫囑 | 出院醫囑： □ 休難產假 □ 禁性生活及盆浴6周 □ 出院帶藥 □ 產後42天門診複查 |
主要護理工作 | □ 術後心理護理及生活護理 □ 觀察產婦情況 | □ 術後心理護理及生活護理 □ 觀察產婦情況 | □ 出院宣教 □ 指導患者辦理出院手續 |
病情變異記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士簽名 |
醫師簽名 |
