2 註解
胸腰段脊椎結核是指第11胸椎至第2腰椎結核。該段處於腰、胸段連接部分，發生結核後，除在椎旁發生膿腫外，尚可順腰大肌下流成髂窩膿腫，因此，常需通過背腹部聯合切口清除病竈。如病人具有兩側腰肌膿腫，手術需分兩期進行：第1期先清除膿腫較大一側的病竈；如清除徹底，病人情況允許，可立即改仰臥位，在對側下腹部作小斜切口清除膿腫。如椎體另一側病竈未徹底清除，則需在4～6周後再行二期清除對側病竈。對不合並有腰大肌膿腫的第11、12胸椎結構，可單行肋骨、橫突切除病竈清除術。
3 手術圖解
⑴體位
⑵背腹部聯合切口
⑷剝離及切除第12肋骨
⑸切開腹肌
⑺推開胸膜，切開肋牀
⑻顯露椎體（插圖示胸腰椎入路橫斷面示意圖）
圖1 胸腰段脊椎後外側顯露途徑
⑶經竇道清除病竈（附圖示橫斷面清除病竈）
⑸剝離前縱韌帶，顯露病竈（附圖示橫斷面）
圖2 腰椎1、2結核病竈清除術
⑴推開胸膜
⑵切開膈肌腳
⑶顯露胸腰段病竈
5 手術步驟
2.清除病竈 牽開腹膜及輸尿管，顯露腰大肌膿腫後[圖2 ⑴]，穿刺如無血液，也無股四頭肌收縮，僅抽膿液時，可在鹽水紗布保護四周創面後先戳一長約1cm的小切口，插入吸引器吸盡膿液。有時腰肌膿腫位於腰肌深部或後側，神經幹被推向前側，故需伸入手指沿切口上下觸摸膿腫壁，證實無血管、神經後[圖2 ⑵]，纔可用手指順肌纖維方向鈍性分開。膿腫前壁通常很薄，容易分開。然後拉開膿腫壁，刮盡壁上肉芽，膿腫壁的滲血，可用熱鹽水紗布墊堵塞止血。較深的膿腔後壁可見條索狀物，周圍爲肉芽包繞，可能是通過的神經幹，切勿誤傷。繼而在膿腫內側找到竇道，即可用刮匙、止血鉗等器械清除竇道內的死骨或壞死組織等[圖2 ⑶]。如竇道口大，病竈清除比較容易；如竇道口大小，可在竇道口上下稍作切開及骨膜下剝離，必要時可以鑿除部分骨質，擴大顯露，對照x線片顯示的死骨清除病竈。
如探查無竇道或竇道口太小，難以用上法清除病竈時，可將腹部臟器、主動脈腹部和下腔靜脈向對側牽開，顯露腰大肌內緣及椎體。於椎體前外緣縱行切開膈肌腳及前縱韌帶，兩端彎向中線，結紮、切斷橫行的腰動脈[圖2 ⑷]，自椎體上剝離並向中線翻開骨膜韌帶瓣，即可顯露椎體[圖2 ⑸]，鑿開並清除病竈。如需行椎間植骨，可以同時進行。
以上所述，系第1、2腰椎椎體結核併發腰大肌膿腫的病竈清除步驟。如同時有第11、12胸椎結核，則可按經肋骨，橫突切除結核病竈清除術於棘肌外緣分開最長肌，切除第11肋骨脊柱端的一段（包括肋骨頭，第11、12胸椎橫突），結紮並切斷肋間神經及血管，胸膜外顯露第11、12胸椎椎體。沿第12肋牀的下緣，向後完全切開肋牀。將胸膜自膈肌與胸壁向上推開[圖3 ⑴]，於椎體前外側切開膈肌腳[圖3 ⑵]，再切斷第11、12肋間的肋間肌，使胸、腰椎病竈相通。將腎臟和腹主動脈等向對側拉開，將腰方肌向後拉開，即可同時顯露胸、腰椎病竈與腰大肌膿腫，然後徹底清除病竈[圖3 ⑶]。
3.縫合 熱敷壓迫創面止血後，用生理鹽水沖洗傷口，置入鏈黴素粉劑1g，縫合椎前韌帶、腰肌筋膜，逐層縫合肌肉、皮膚，不置引流條。
6 術中注意事項
1.預防胸膜損傷 切開第12肋牀時，較易損傷胸膜。預防方法是：切開前讓病人深呼吸或加壓輔助呼吸，以識別胸膜下緣。先自第12肋骨牀遠端切開，然後逐漸向上分離並推開胸膜，再切開脊柱緣肋牀。如一旦分破胸膜，應先用鹽水紗布壓迫，防止空氣進入，再用肌瓣覆蓋修補。
2.預防腹膜後大血管和輸尿管損傷 清除病竈時，應防止損傷大血管和輸尿管，預防方法是：推開腹膜後，仔細辨認輸尿管、主動脈腹部、下腔靜脈及其分支。一般輸尿管位於腹膜後的脂肪內，比較遊離，手摸呈硬索條感，刺激有蠕動，辨認清楚後，應連同腹膜一併牽開以防損傷。腹膜後大血管比較固定，可用紗布墊保護後輕輕拉開；切開前縱韌帶、刮除病竈時，尤應特別注意保護。一旦損傷腹膜後大血管，造成大出血，術者務必沉着、鎮靜，立即用手指或紗布壓迫出血點，在加壓輸血下，吸盡外湧血液，查清出血部位及損傷情況，然後進行修補或結紮。如出血劇烈，無法修補或結紮時，對非主要血管可用止血鉗夾住出血點，對主要血管用紗布條堵塞止血，待7～10日後取出止血鉗或逐漸抽出紗布條，可能挽救病人生命。
3.預防腰動脈損傷 腰動脈共4對，起自主動脈腹部後側，橫越椎體中部，向後自腰大肌（第1、2腰動脈還穿經膈肌腳）與脊椎之間穿出，分爲前、後兩支，供應脊椎、腰大肌、腰方肌及骶棘肌（參見[2 ⑷]），手術切開前縱韌帶及擴大竇道時極易將它損傷。因爲術野深而小，腰動脈又位於如韌帶、肌腱等較硬組織之內，損傷後雖不致有嚴重後果，但止血困難，妨礙手術操作。預防方法是：在切開前縱韌帶及擴大竇道之前，應先找出腰動、靜脈，結紮、切斷後再清除病竈。一旦損傷腰動、靜脈，開始出血較劇，此時不急於縫扎，應先壓迫止血，數分鐘後，由於血管收縮，出血將大爲減少，再行縫扎或電凝止血。
4.預防股神經損傷 股神經由腰2、3、4神經根組成，神經幹沿髂肌和腰大肌間隙下行，至骶髂關節附近轉至腰大肌前面（見[圖49-12 ⑴]）。如存有巨大腰大肌膿腫，切開腰肌筋膜向下延長切口，特別是採用t形切口時尤應注意避免損傷神經。預防方法是：切開腰肌筋膜前，先在選點切口周圍用針穿刺，觀察股四頭肌有無收縮，如無收縮，可於該點作一條1cm長的切口，經孔伸入示指，協同拇指檢查膿腫壁中有無索狀物。擴大切口時，應避開索狀物。若無索狀物，也不要作銳性切開，宜用手指慢慢分開。萬一不慎損傷神經，應即行吻合術修復。