7 概述
新鮮跟腱斷裂修復術用於跟腱斷裂的治療。跟腱斷裂一般由間接暴力或直接暴力所引起。前者多發生在劇烈運動時,如跳躍、跑步和體操運動等,斷裂部位大多在肌與腱交界及其與跟骨附着點以上,一般爲閉合性損傷,斷端呈馬尾狀,腱周組織和蹠肌腱往往不發生斷裂,但也有因腱周炎和慢性損傷,雖僅爲較輕收縮暴力,亦可發生斷裂。後者多發生於銳器割裂的開放性損傷,可發生於任何年齡及部位,斷面整齊,雖然有利於縫合,但由於傷口污染及常合併其他損傷,處理上仍較困難。
新鮮跟腱斷裂,有時仍能主動蹠屈,易造成漏診。Thompson介紹了一種可靠的檢查方法:令病人俯臥,雙足伸出檢查牀的末端,檢查者用手擠壓患側小腿的腓腸肌,若此時出現足的蹠屈動作,表示跟腱完整,反之表示跟腱斷裂。對於新鮮跟腱斷裂,明確診斷後,若無禁忌證,均可立即進行手術修復。即使在早期,立即縫合和延遲3~4d後修復在手術難度上已有顯著差異。因跟腱斷裂後,腓腸肌和比目魚肌的肌力很強,其近端可回縮很遠,早期修復可避免肌攣縮所引起的手術困難。
12 手術步驟
手術相關解剖見下圖(圖3.21.1.1.1-1~3.21.1.1.1-3)
12.1 1.直接縫合術(Direct Suture)
(1)切口:沿跟腱內側或外側緣做一縱行切口,長約10cm,切開皮下和腱周圍組織,清除局部血腫,即可顯露出跟腱兩斷端。如爲開放性損傷,可將原創口做適當延長,若爲橫行創口,可於其兩端分別向上、下延長。
(2)縫合跟腱:先行兩斷端修整,爲減輕張力可將膝關節屈曲30°,踝關節蹠屈,用絲線直接縫合。在跟腱抵止處斷裂時,用手搖鑽自跟骨後上方斜向下方鑽骨孔,並將其上部擴大,用不鏽鋼絲,以“8”字縫合法縫合跟腱近端,並放置抽出鋼絲,再將鋼絲經跟骨的骨孔穿出足底皮膚,蹠屈位將鋼絲固定於鈕釦上。
如張力過大,可採用不鏽鋼絲抽出縫合法。用兩枚直針穿在一根細的不鏽鋼絲兩端,一端的直針首先從跟腱的近側斷端外側部刺入跟腱,在離斷面1.0~1.5cm處穿出跟腱外緣。然後橫貫跟腱至內緣,再刺入跟腱,在近端斷面的內側部穿出(圖3.21.1.1.1-4)。接着,鋼絲兩端的直針分別刺入跟腱的遠端斷面,在距斷面2.5~5.0cm平面分別從跟腱的內側和外側穿出(圖3.21.1.1.1-5)。再從足跟旁穿出皮膚,拉緊鋼絲使跟腱兩斷端對合,將直針取下,鋼絲結紮在紗布墊和鈕釦上。另用一根細鋼絲套在前一根鋼絲內上角,在近腓腸肌中央處穿出皮膚,以備日後拔出縫合跟腱鋼絲用(圖3.21.1.1.1-6)。
12.2 2.闊筋膜條交叉修補術(Decussation Repair with Wide Fascia)
取大腿外側闊筋膜條(圖3.21.1.1.1-7),寬約0.8cm,長約15cm左右,在跟腱斷端之間做交叉縫合(圖3.21.1.1.1-8)。
12.3 3.腱膜瓣修補術(Tendon Sheath Valve Repair Operation)
從跟腱斷裂近側段上切下一塊帶蒂腱膜瓣,其基底部在距近側端1~1.5cm處,長度和寬度以翻下後可與遠側斷端重疊縫合爲宜(圖3.21.1.1.1-9)。縫合時將踝關節蹠屈,以使兩斷端靠攏縫合,然後再將帶蒂腱膜瓣向下翻與遠側斷端重疊縫合(圖3.21.1.1.1-10),最後將近側斷端缺損處縱行間斷縫合。
12.4 4.Lind Holm修補術(Lind Holm Repair)
(1)切口:從小腿中部至跟骨做後側弧形切口。切開皮膚、皮下組織,中線方向切開深筋膜顯露跟腱斷端。
(2)縫合跟腱斷端:將斷裂的跟腱兩端稍做清創、修整斷端,用粗絲線或細不鏽鋼絲做褥式縫合,或細絲線間斷縫合(圖3.21.1.1.1-11)。
(3)切取帶蒂肌腱條修補:縫合後因張力過大,兩斷端常留一間隙。從斷裂跟腱的近側端兩側各切取一條跟腱瓣,長7.0~8.0cm,寬1.0cm向遠端翻轉,它們的基部保留在跟腱近側斷面上3.0cm平面處,使光滑面對向皮下組織,跨越跟腱缺損處,縫合於跟腱遠端。縫合腱膜條的邊緣和腱膜上的空隙及腱周組織和皮膚(圖3.21.1.1.1-12)。
12.5 5.帶蒂腱膜修補術(Repair with Tendon Sheath with Base)
從跟腱表面切取一大小適宜的帶蒂腱膜瓣,不切透跟腱,其基底部位於近側斷面上方,並在該處稍上方肌腱做一縱行切口,將腱膜瓣由此前穿過,再反折向下,然後由跟腱兩側向後包繞跟腱兩斷端及缺損(圖3.21.1.1.1-13)。
12.6 6.帶蒂腓腸肌皮瓣修補術(Repair with Gastrocnemius Muscle Flap with Base)
此手術適用於跟腱斷裂及皮膚缺損者。其肌皮瓣上部位於膕窩下方(圖3.21.1.1.1-14,3.21.1.1.1-15),兩側到脛骨內緣和腓骨外緣,下端至跟腱及皮膚缺損的近側緣,先經皮瓣上方切口,顯露腓腸肌內外側頭,在兩個頭之間找到腓腸肌與比目魚肌間隙,並鈍性分離。然後,由近及遠將皮瓣掀起,切斷腓腸肌內外側頭股骨附着部,形成帶血管神經的島狀肌皮瓣,向遠端行V-Y推進,其中腓腸肌腱部分推進至跟腱缺損處,蹠屈位與跟腱遠側端縫合,修補跟腱缺損,其皮膚部分修復受區創面,使跟腱和皮膚缺損均得到修復(圖3.21.1.1.1-16)。
12.7 7.改良Ma和Griffith手術(Improred Ma and Griffith Operation)
(1)以跟腱斷裂部爲中心,做2cm長的旁中央切口,依次切開皮膚、皮下、筋膜及腱周組織,顯露跟腱遠近側斷裂殘端,必要時可適當延長切口。
(2)利用神經剝離子改制成導引器,即在剝離子末端鑽一細長孔,將導引器分別於跟腱內外側、與腱周組織之間向近端插入導引器。
(3)用長直針穿7-0絲線,分別經皮膚、皮下、腱周組織,插入導引器孔,活動縫針或導引器確定無誤後,經跟腱於對側導引器孔穿出,將導引器拉出切口,兩側縫線末端一併拉出。(圖3.21.1.1.1-17A、B)
(4)在跟腱遠近側斷端不同平面重複上述操作過程,然後屈膝90°,踝關節蹠屈20°~30°,拉緊縫線確認斷端空隙消失後結紮縫線,線結以腱周組織覆蓋。(圖3.21.1.1.1-17C、D)
(5)用可吸收線依次縫合腱周組織、筋膜層,關閉傷口,不放引流條。
(6)將踝關節保持在蹠屈位,收緊縫線縫合斷裂的跟腱,縫線打結後埋入皮膚小切口內,若有需要,縫合各皮膚小切口(圖3.21.1.1.1-18)。