6 概述
小腦幕腦膜瘤屬少見的腫瘤。1933年Andaal作了首例報道。據國外文獻報道約爲顱內腦膜瘤的2.5%～3.9%，國內50例以上的文獻報道較國外爲高，佔顱內腦膜瘤的3.2%～6.1%。
小腦幕腦膜瘤依瘤體和基底部主要的所在位置，可分爲：幕上、幕下、跨幕上下和裂孔型等。①幕上型：基底附着在腦幕上，多較寬，約18%～52%的病例腫瘤侵及直竇、橫竇和竇匯處。瘤體的主要部分在小腦幕上。多數的腫瘤體積也較幕下型爲大。向後可延伸至大腦鐮後部。②幕下型：瘤體大部位於小腦幕下。起源於幕下的腫瘤，基底則多位於直竇旁。③跨幕上下型：腫瘤的基底主要在幕上者，瘤體也大部分在幕上，而向幕下延伸，如基底位於幕下面而穿透腦幕向幕上延伸後，生長速度迅速，因此，此型腫瘤早期幕下可大於幕上，晚期幕上體積多大於幕下。④裂孔型：主要基底部起源於小腦幕裂孔處，多數爲幕上型，也有幕下型和瘤體跨腦幕上下者。
爲了早期發現和確診，目前以CT和MRI爲最理想的檢查手段，藉此可以瞭解腫瘤的位置、生長方向和大小，以及腫瘤與小腦幕裂孔、顱中窩、海綿竇和腦幹等之間的關係。頸動脈和椎動脈造影，對了解腫瘤的血液供應有幫助。這些均在選擇手術入路和方式等方面有重要意義。（圖4.3.1.8-1A、B，4.3.1.8-2A、B）
9 術前準備
1.攝顱骨平片，瞭解有無顱骨局部增生或破壞；有無增粗和紆曲的血管壓跡引向骨質增生或破壞區，有無顱內壓增高的顱骨改變。
2.頸動脈造影或數字減影檢查 主要了解腫瘤供血、血管分佈及腫瘤染色情況。
4.充分備血，常需2000ml以上。
11 手術步驟
根據腫瘤生長部位和類型不同，手術入路可分爲幕上的頂枕或頂顳枕入路，幕下的枕下入路，以及幕上下的頂枕和枕下的聯合入路三種。各類型腫瘤切除的手術步驟如下。
11.1 1.幕上型腫瘤切除
（1）切口：幕上內側腫瘤可做頂枕皮瓣切口（圖4.3.1.8-3），幕上外側腫瘤可做頂顳枕皮瓣切口。
（2）骨瓣形成：在橫竇上頂枕部做4～5個顱骨鑽孔，幕上內側腫瘤做頂枕骨瓣（圖4.3.1.8-3），幕上外側部腫瘤可稍向前做頂顳枕部骨瓣。骨瓣向橫竇側翻開。近巖骨的外側部腫瘤必要時骨窗還可向顳部咬除擴大。
（3）硬腦膜切開顯露腫瘤：瓣狀切開硬腦膜並向橫竇側翻開，枕葉皮質向橫竇注入的橋靜脈電凝後切斷，但顳葉後部的Labbé靜脈應遊離一段，盡力予以保留。以蛇型固定牽開器牽開枕顳葉，顯露幕上腫瘤（圖4.3.1.8-4）。
（4）腫瘤切除：幕上外側腫瘤鄰近巖骨嵴和巖上竇，深部有中腦和橋腦前外側部、滑車和動眼神經、大腦後動脈等重要結構。如腫瘤較小，基底粘連不重，可以完整切除，但一般腫瘤多較大，基底寬，粘連重，最好先行囊內切除以縮小腫瘤體積，然後繞腫瘤基底部做環形切開（圖4.3.1.8-5）。將腫瘤連同受累的腦幕組織一併切除。有時一部分長入幕下的瘤結節亦應一同切除。
幕上內側腫瘤鄰近直竇、竇匯和上矢狀竇後部。遊離腫瘤時注意不可損傷這些靜脈竇，尤其是當腫瘤基底與靜脈竇壁粘連重時，最好先行囊內或分塊切除（圖4.3.1.8-6）。殘留於靜脈竇壁的瘤組織，在手術顯微鏡下分離和切除。
（5）關顱：嚴密縫合硬腦膜，骨瓣復位，硬腦膜外和帽狀腱膜下置空心橡皮引流，縫合帽狀腱膜和皮膚。
11.2 2.跨幕上下型腫瘤切除
一般多采用頂枕和枕下開顱的幕上下聯合入路，以切除幕上和幕下瘤體均較大者。
（1）切口：多用一側頂枕部倒鉤形切口（圖4.3.1.8-7A）或一側頂枕“S”形切口（圖4.3.1.8-7B）。
（2）開顱：幕上做一骨瓣，幕下鑽孔後以咬骨鉗擴大形成骨窗，亦有做骨瓣者，橫竇表面保留條狀骨橋。
（3）顯露和切除腫瘤：幕上和幕下分別做成硬腦膜瓣，並向靜脈竇側翻開，應用牽開器分別牽開枕葉和小腦，即可顯露跨幕上下的腫瘤瘤體（圖4.3.1.8-8）。
一般常首先做幕上瘤體的遊離和切除，許多作者的經驗是：從幕上切除幕下的瘤結節較從幕下切除幕上瘤結節容易得多。幕上的瘤體分塊切除，被腫瘤累及的腦幕區亦應切除，而累及竇壁的瘤組織需要仔細剝離，不可損傷竇壁。然後處理幕下的瘤體，將小腦上面向下牽開，電凝瘤體包膜上的血管，分塊切除瘤組織，最後達到幕上下腫瘤全切。對腫瘤侵犯直竇或竇匯，則難做到全切。可以殘留薄層瘤組織，不必冒生命危險。
（4）受累橫竇的處理：腫瘤侵犯橫竇嚴重，爲了全切腫瘤，有時需要切除一段橫竇時，可在橫竇的外側部以一粗絲線做暫時性結紮，以不損傷竇的內膜爲度。阻斷30min後，如未見到腦腫脹，或腦靜脈擴張、充血時，再結紮橫竇的近側段，將腫瘤和一段受累的橫竇一併切除。如觀察一段時間後，出現腦腫脹，有人主張將巖上竇與乙狀竇之間對端吻合，亦有人取病人自體的大隱靜脈一段，置於橫竇缺損處吻合。
（5）關顱：嚴密縫合硬腦膜，骨瓣復位，硬腦膜外置橡皮空心引流，縫合帽狀腱膜和皮膚。
11.3 3.幕下型腫瘤切除
適用於腦膜瘤生長於腦幕下面，手術入路同一側顱後窩開顱術，硬腦膜瓣翻開後，將小腦半球上面牽向下，即可暴露出腫瘤。根據腫瘤的大小和與腦幕粘連範圍的多少，行完整切除和分塊切除，受累的腦幕處亦應予以切除。
11.4 4.裂孔型腫瘤切除
腫瘤位置深在，其深部鄰近中腦和其周圍的重要血管和顱神經，手術相當困難且具有危險性。一般多采用頂枕顳骨瓣的幕上開顱，抬起枕顳葉，在手術顯微鏡下操作。注意保護腫瘤深部的大腦大靜脈、滑車神經、中腦、大腦後動脈、三叉神經、動眼神經等重要結構，當腫瘤與重要結構粘連較重時，不可強求腫瘤全切。