3 概述
小兒先天性髖內翻，又稱發育性髖內翻。在幼兒時發病，股骨頸的頸幹角呈進行性減小，表現爲日見加重的跛行，是小兒跛行常見原因之一。單側發病多於雙側，性別和種族無明顯差異。1881年Fiorani首先報道本病爲嬰兒股骨頸彎曲變形的髖關節畸形；1894年Hofmeister稱其爲髖內翻；1896年Kvedel將其命名爲先天性髖內翻。該病的發病率約佔新生兒的1/25000，往往累及雙側（圖12.25.2.1-0-1～12.25.2.1-0-3）。
4 病因學
先天性髖內翻的病因不明，有的學者推測與胚胎髮育有關，認爲在胚胎髮育過程中，股骨近端骨骺漸分爲頸部骨骺和粗隆部骨骺，二者維持着相應發育速度，當頸部骨骺的發育發生障礙而破壞這一平衡時，將出現髖內翻畸形。頸部骨骺發育障礙的原因，可能與局部血運循環、外傷、內分泌紊亂及遺傳有關。有學者曾觀察到患兒出生後的髖關節X線片表現正常，在負重活動開始以後出現了髖內翻。
5 病理改變
股骨頸的頸幹角是由股骨頸與股骨幹兩者的軸線構成。兒童的頸幹角一般爲135～145°，到成人時逐漸減小到120～140°。如頸幹角<120°，稱之爲髖內翻。先天性髖內翻的股骨頭內側與股骨頸交界處見三角形骨缺損區或稱骨發育不全區，三角形骨塊尖端與橫過股骨頸的骨質疏鬆帶相連，病理檢查爲骨化延遲的軟骨組織。其位置正在股骨頸的主要負重力線徑路上，這樣就減少了股骨頸承受力量的能力，而骺線則在該線之近端。隨年齡、體重的不斷增加，患兒站立行走負重，加重了股骨頸的彎曲，導致股骨頭骺向內傾斜，這樣引起了不利於該股骨頸疏鬆部軟骨組織的剪應力和彎應力，這些應力隨股骨頸彎形而加大。髖內翻嚴重，頸幹角進行性減小，甚至達到銳角的程度，股骨頸骨質疏鬆帶增寬、大粗隆上移與髂骨相鄰爲止，最後髖內翻畸形呈一種手杖樣的外形。
6 臨牀表現
先天性髖內翻分爲嬰幼兒型和兒童型兩種，嬰幼兒型出生時即有髖內翻，常伴有股骨近端局竈性發育不全，此型罕見；常見的兒童型往往在行走後出現臨牀症狀，與先天性髖脫位相似。X線顯示頸幹角小於120°，嚴重者小於90°。股骨頸發育不良，短小彎曲變形，其下緣與股骨頭骨骺之間可見一基底向下的三角形骨塊影，可呈不規則或碎裂狀，其內外側可見透光帶，內側帶爲股骨頭骨骺板，外側帶爲先天性髖內翻特有的頸部軟骨發育不良及骨化不全所形成的裂隙（圖12.25.2.1-0-4）。重者股骨頭與股骨頸明顯分離，可形成假關節。
HE角，即雙髖“Y”形軟骨連線（Hilgenereiner線）與股骨頭骺板（Epiphysis）線之間的夾角，又稱骨骺角（圖12.25.2.1-0-5），正常小於25°，髖內翻時明顯增大，其大小與髖內翻程度成正比。
患兒在開始行走之前一般無症狀，行走後出現臀中肌鬆弛的跛行。如爲雙側病變，步態呈鴨步，大轉子向外上突出，股骨頸彎曲內翻形成了肢體的短縮。由於臀中小肌鬆弛，屈氏（Trendelenburg）徵陽性，患髖外展、內收、旋轉受限。本病與兒童期繼發性骨骺滑脫、股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨髓炎、多發性骨軟骨發育不良、股骨頸骨折等病因引起的髖內翻有所不同，但均有跛行步態，應與先天性髖脫位鑑別。本病由於股骨頭位於髖臼之內，望遠鏡試驗陰性，而後期髖關節功能受限顯著，且發病率較低（圖4）。
1.骺板近側有一透明帶，骺板與幹骺端下方形成一三角形骨塊
X表現爲：頸幹角減小、股骨頸內側與股骨頭接壤處可見一個三角形骨塊，該三角骨塊密度減低，呈倒V形，爲一骨質發育不良區，其邊緣與周圍骨質有明顯的界限，內側界爲股骨頭的骺線，外側界爲X線透亮增加的發育異常區域，隨着年齡的增長，體重增加，局部薄弱的透亮帶更加增寬與變直，髖內翻愈加嚴重。晚期病例的股骨頭變得扭曲呈橢圓形，髖臼變淺，頸幹角可達90°以下。HE角測量（圖5），正常爲25°左右，髖內翻大於25°，連續測量HE角，可瞭解髖內翻進展程度，是否需要手術矯形以及矯正多少才能防止畸形復發。
圖5 HE角即連雙髖臼Y形軟骨的YY′線 （Hilgenreine線）股骨上方幹骺商骺板線的夾角（Hilgenreiner epiphyseal angle）
7 治療措施
先天性髖內翻是否需要手術，主要取決於畸形的程度，頸幹角小於110°，則有手術指徵，但應推遲到4～5歲以後進行，以便容易使用內固定器械。手術方式有多種，傳統的如Blount鋼板固定的轉子下外翻截骨術、Pauwel轉子下楔形“Y”形截骨術、Amstuty轉子下截骨嵌入術和Langenskiold轉子間截骨端側固定術等；近年來國際上多選用粗隆下外翻截骨Compbell鋼板固定（圖12.25.2.1-0-6A）或AO直角加壓鋼板固定術（圖12.25.2.1-0-6B）。手術方式的選擇，受手術者對術式適應程度和固定器械材料等諸多因素的影響，但應本着達到矯正內翻畸形，恢復頸幹角，消除身體重力對骨骺及異常骨缺損部位的剪式應力，促進頸部異常骨缺損閉合和阻止畸形發展的目的進行。矯正頸幹角到135°～150°、HE角小於20°爲宜。作者單位選擇改良股骨近端外翻截骨叉狀鋼板固定術治療先天性髖內翻（圖12.25.2.1-0-7，12.25.2.1-0-8），亦可達到治療目的，較適合於目前我國的醫療環境。
先天性髖內翻患者在股骨頭與股骨頸幹之間存在着非生理性的剪應力與變應力，治療原則是應在兒童成長期減少彎曲應力使至達到正常或接近正常，變股骨頭與頸之間剪應力爲生理性的壓應力。
對於輕度髖內翻可採用非手術治療，而頸幹角小於100°時多需手術矯形，增加頸幹角，恢復其正常的生理壓應力，消除剪應力。手術爲粗隆下外展截骨矯形術，把原來垂直的骨骺線，變成水平骨骺線。由於截骨方式及固定方法不同，手術術式有多種，現主要介紹幾種如下：
7.1 （一）股骨粗隆下斜行截骨術
麻醉之後仰臥，患髖墊高，大腿上部外側縱形切口，顯露股骨大粗隆及股骨上1/3，在大粗隆的骨骺稍下處斜向小粗隆下作一斜行截骨，與股骨幹成有約35～45°，將股骨近端的截骨面內的松質骨鑿出一骨槽，外展大腿，將股骨截骨遠端斜行尖端插入近端股骨粗隆的槽內。如不易插入，可將股骨幹截骨遠端上段斜面的兩側皮質骨邊緣修理更加尖銳，修整後的尖端即能完全插入槽內。股骨幹外展角度視術前髖內翻程度決定，並用兩枚螺絲釘穿入股骨上端與小轉子內側皮質骨作固定。術後皮膚牽引，6～8周去除牽引，牀上活動。待X線片證實癒合後，下地行走負重（圖1）。
圖1 股骨粗隆下斜行截骨術
7.2 （二）股骨粗隆楔形外展截骨術
此法仰位及手術入路同上述。在粗隆下股骨幹作一楔形骨塊，術前先測量出楔形骨塊的角度，即髖內翻度數+楔形骨塊度數等於或稍大於正常頸幹角度。截除楔形骨塊後，患肢外展，對合截骨面，將四孔鋼板按大粗隆及股骨幹接合處角度順勢彎曲妥巾，置於其外側，用螺絲釘固定。術後用髖人字形石膏固定，骨癒合垢拆除石膏，開始下地行走（圖2）。
圖2 股骨粗隆下楔形外展截骨術
7.3 （三）股骨粗隆間倒“V”形插改角截骨法
仰臥位，患髖抬高，內收肌切斷，在股骨外側大粗隆處倒V形鑽孔，股骨內側小粗隆下作橫形鑽孔，骨鑿連接骨孔截骨。刮匙除去粗隆近端松質量，固定骨盆，充分外展患肢，使遠段倒V型骨尖端嵌插入預先鑿好的股骨粗隆近端骨槽內。用半髖人字形石膏固定。由於切斷內收肌，外展充分，術後復發少。（圖3）。
圖3 倒V形插改角截骨法
以上股骨粗隆部的外展截骨時應注意下列幾點。①對於髖內翻尚大於100°的患兒密切隨訪，如果髖內翻有進展應早期手術治療，手術越遲，功能恢復越差。②截骨後應充分外展髖部，因爲髖內翻主要由骺板發育異常引起，多數爲進行性，如果手術矯形不能消除其不利的力學因素，術後仍有不同程度的復發，故手術時矯枉要過正，防止髖內翻覆發。③手術時應避免損傷股骨近端骨骺，否則會引起骨骺早期融合；在股骨頸的病變區不能植骨，因爲植骨不但不能促進骨化，反而使畸形加重。