先天性腸閉鎖和腸狹窄一期切除吻合術

1 拼音

xiān tiān xìng cháng bì suǒ hé cháng xiá zhǎi yī qī qiē chú wěn hé shù

2 註解

先天性腸閉鎖和腸狹窄一期切除吻合術

凡診斷爲先天性腸閉鎖或腸狹窄的新生兒，治療的方法只有手術，所以都應及時採用外科手術治療，恢復腸道通暢。手術可分3類，即腸切除吻合術，腸造瘻腸吻合術及胃腸（或十二指腸空腸）吻合術，應根據病兒情況和梗阻部位的高低不同選擇手術方法。

3 手術圖解

⑴腸閉鎖成形端端吻合術

⑵腸閉鎖斜側吻合術

圖1　一期切除閉鎖部腸端端吻合術

圖2　先天性腸閉鎖腸造瘻腸端側吻合術

圖3　先天性腸閉鎖十二指腸空腸側側吻合術（結腸後）

⑴提出閉鎖腸袢

⑵遠端腸管內注入生理鹽水或葡萄糖水染色液

⑶斜切遠段腸袢盲端

⑷切除近段無功能腸袢

⑸粘膜內翻漿肌層對合單層縫合法

⑹近、遠段腸管端端吻合完畢，關閉腸繫膜裂隙

圖4　先天性腸閉鎖腸切除端端吻合術

⑴閉鎖上、下段腸管分開或僅有纖維條索相連

⑵外觀腸管連續，但中間有閉鎖、狹窄或有隔膜

圖5　先天性腸閉鎖、狹窄的類型

1.高位腸閉鎖的治療

⑴如病兒一般情況好，應爭取一期切除閉鎖部，再行遠近段腸端端吻合術。腸管隔膜式閉鎖從遠端切開腸壁進行單純切除隔膜，往往效果欠佳。由於遠近端腸管大小懸殊，常用的吻合法有成形端端吻合、側側吻合與斜吻合[圖]。

⑵如病兒一般情況差，不能耐受一期切除吻合術，可先作造瘻術，改善病兒一般情況後，再行二期吻合術。造瘻術也可使近段擴大的腸管得到減壓，腸管口徑逐漸縮小，在二期手術時能和細小的腸管吻合容易獲得成功。但腸造瘻術後容易引起電解質、營養紊亂，和新生兒難以耐受的液體丟失，死亡率很高。故在病兒情況尚佳時，可同時加作腸管端側吻合術（即近端或遠端造瘻、遠近段腸管端側吻合術）[圖2]。

⑶乏特壺腹部近段十二指腸閉鎖或狹窄的病例，做腸切除吻合術有困難時，可採用胃腸吻合捷徑手術。如閉鎖位於十二指腸橫部，胃空腸吻合術後，食物和膽汁仍可進入十二指腸上段發生滯留，繼續嘔吐，故不宜採用胃空腸吻合術，而應採用十二指腸空腸吻合術[圖3]。

2.低位腸閉鎖治療　一般分兩期手術爲好。先在閉鎖處作一雙管腸造口，以後自遠端瘻口注入葡萄糖液以擴張腸管（每日1～2次），待1～2個月後，鋇餐證明遠端腸管容積和功能皆恢復時，可關閉瘻口作腸吻合。少數較高的低位閉鎖也可行一期吻合。

3.先天性腸狹窄的治療包括：切除狹窄段再行吻合；或縱形切開腸壁狹窄，然後橫行縫合。

下面介紹腸閉鎖段切除端端吻合術：

4 適應證

新生兒先天性腸閉鎖或腸狹窄，一般情況良好，可以耐受較大手術者。

5 術前準備

如伴有新生兒急性腸梗阻，應作短時間的積極準備，以保證手術的安全。術前準備包括輸血、輸液、胃腸減壓、保暖和抗生素的應用。3～4日以內的病兒，一般術前不必補液，明顯脫水酌予稀釋三倍等滲鹽水20～50ml/kg體重補給。

6 麻醉

高位骶管麻醉或局麻。一般新生兒手術採用局麻就可獲得滿意效果。

7 手術步驟

1.體位　平臥位。

2.切口　右中腹直肌旁切口。

3.顯露閉鎖腸袢　進入腹腔後，應注意檢查十二指腸和全部小腸。閉鎖、狹窄部近段腸袢均有膨脹，遠段腸袢則細而癟縮，找到閉鎖段腸袢後，將其提出切口[圖4 ⑴]。有時，閉鎖的近段腸袢因過度膨脹可發生壞死、穿孔，造成胎糞性或化膿性腹膜炎，引起廣泛粘連，應吸盡腹腔內膿液，仔細分離粘連，尋找閉鎖部。

4.切除腸袢盲端　爲確保遠段腸管的通暢，先在細小的遠端腸袢盲端作荷包縫合，在縫合中心向腸內注入生理鹽水或葡萄糖液，其中可加亞甲蘭或酚紅染色，肛門內堵塞紗布，直到腸管充盈，肛門紗布上有染色，證明遠端無其他閉鎖後，再行吻合。斜切遠端腸袢盲端，系膜對側腸壁應多切一些，使管腔口適當擴大[圖4 ⑶]，以利於與近段腸管吻合。再切除一段盲端近側膨大的腸管（該段腸管顯著擴張，管壁很薄，血運受阻，無腸蠕動，稱爲無功能腸袢），一般需切除15～20cm，切至正常腸袢爲止[圖4 ⑷]。

5.腸管端端吻合　將近、遠端腸管對攏，採用間斷單層粘膜內翻漿肌層對合縫合法[圖4 ⑸]。以保證吻合口癒合可靠，並避免過多內翻引起狹窄。檢查管腔通暢後，關閉腸繫膜裂隙[圖4 ⑹]。

6.關腹　逐層縫合腹壁切口，皮下置膠皮片引流。

8 術中注意事項

1.先天性腸閉鎖、狹窄的病理形態可分兩類：一類是閉鎖上、下段腸管分開，腸繫膜不連續，腸繫膜血管分別供應閉鎖上、下腸袢，或小腸有一段閉鎖，閉鎖部上、下段腸管分開，中間僅有纖維條索相連[圖5 ⑴]；另一類是外觀小腸腸管連續，但中間有閉鎖、狹窄或有隔膜，使上、下腸腔不通暢，形成閉鎖或狹窄[圖5 ⑵]。術中應仔細檢查，分別處理。

2.先天性腸閉鎖以空腸下段和迴腸爲多見，十二指腸次之，也可發生在結腸，並可發生多段性小腸閉鎖。先天性腸狹窄以十二指腸最多，迴腸次之，還有少數病例可有多發性腸狹窄。因此，術中應仔細檢查，避免遺漏。

3.先天性腸閉鎖、狹窄端端吻合術的常見困難是近、遠端腸管口徑相差懸殊，容易發生吻合口漏。此時，可多切除一段近側膨大的腸管，使近端口徑與遠端口徑接近；也可將遠端斜切，增加遠端腸管口徑，再與近端腸管作端端吻合；還可將遠、近端腸管作端側吻合（近端側壁與遠端斜切端吻合，吻合口應靠近近側斷端，以減少盲袢綜合徵的機會）。爲防止端側吻合後的盲袢綜合徵，也可將近側斷端造瘻，待腸管癟縮後，再封閉造瘻口。

4.小兒的腸腔較細，爲防止發生吻合口狹窄，也可用細絲線或尼龍線作一層全層間斷內翻縫合。在內翻不足處，再作漿肌層間斷縫合加固。

5.先天性腸閉鎖、狹窄的近段腸袢粗大得多，有的要粗3～4倍。盲端常呈球形，腸壁肥厚，貧血，屬無功能腸袢。術中必須將此段腸袢徹底切除，才能使腸功能恢復正常；否則，手術容易失敗。

9 術後處理

同先天性腸旋轉不全整復術。術後禁食，一般每日150～250ml稀釋5倍等滲鹽水或10%葡萄糖水足以維持病兒生活。