2 基本信息
《下頜前突畸形臨牀路徑（2009年版）》由衛生部於2009年9月18日《衛生部辦公廳關於印發口腔科6個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2009〕161號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕161號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範臨牀診療行爲，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了舌癌、脣裂、齶裂、下頜骨骨折、下頜前突畸形和腮腺多形性腺瘤等口腔科6個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨牀路徑的試點工作，在我部印發的臨牀路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電 話：010-68792840、68792205
二○○九年九月十八日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、下頜前突畸形臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲下頜前突畸形（ICD-10：K07.107）
行下頜前突畸形矯治術（ICD-9-CM-3：76.62-76.64）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-口腔醫學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.下頜向前突出，前牙反合，後牙近中關系（Angle III類）。
2.面下1/3較長，軟組織頦前點前移。
3.X線頭影測量：∠SNA正常，∠SNB大於正常，∠ANB小於正常或爲負角。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-口腔醫學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.骨性Ⅲ類錯合畸形；
2.全身無手術禁忌證。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤10天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K07.107下頜前突畸形疾病編碼。
2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）3天。
必須檢查的項目：
2.術前正畸結束，符合手術要求；
5.肝腎功能；
7.胸片和心電圖；
8.X 線頭顱正側位定位片、全口曲面斷層片、雙側顳下頜關節薛氏位片或錐形束 CT片。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。
2.選擇青黴素類或其他類抗菌素，預防性用藥時間爲手術開始前30分鐘。
4.1.8 （八）手術日爲入院第4天。
2.手術內固定物：小型/微型鈦板、鈦釘。
4.1.9 （九）術後住院恢復5-6天。
1.必須複查的檢查項目：血常規，X 線頭顱正側位定位片，全口曲面斷層片，雙側顳下頜關節薛氏位片或錐形束 CT片。
2.術後使用抗菌藥物，止血、消腫類及鎮痛類藥物，用藥時間3-5天。
4.1.10 （十）出院標準。
2.上下牙列就位於咬合導板內，咬合關係穩定。
3.X線片顯示：無意外骨折，各骨段位置符合設計要求；各骨內固定物就位良好；髁突位置在正常範圍。
4.手術創口在癒合中，無膿性分泌物；手術區無明顯積液。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.若有影響手術的全身情況，需要進行相關會診，除外手術禁忌證。
2.對極少數下頜前突畸形患者，應行神經外科會診，以排除腦垂體瘤等病因，避免術後復發。
4.2 二、下頜前突畸形臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲 下頜前突畸形（ICD-10：K07.107）
行下頜前突畸形矯治術（ICD-9-CM-3：76.62-76.64）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤12天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 | |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史、體格檢查 □ 完成入院病歷和首次病程記錄的書寫 □ 請示上級醫師 □ 確定手術日期 | □ 上級醫師查房 □ 牙周潔治 □ 必要時完成相關會診 □ 取工作模型 □ 上合架 | □ 完成模型外科設計 □ 完成術前小結、上級醫師查房紀錄 □ 完成咬合導板製作、試戴 □ 頜間牽引鉤就位 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 三級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 胸片和心電圖 □ X 線頭顱正側位定位片、全口曲面斷層片、雙側顳下頜關節薛氏位片或錐形束CT片 □ 牙周潔治 | 長期醫囑： □ 三級護理 □ 普食 | 長期醫囑： □ 三級護理 □ 普食 臨時醫囑：（術前醫囑） □ 明日在全麻下行下頜前突畸形矯治術（說明具體術式） □ 術前6小時禁食水 □ 術前插胃管 □ 術中插尿管 □ 抗菌藥物術前30分鐘 □ 其他特殊醫囑 | |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 執行入院後醫囑 | □ 晨起靜脈取血 □ 衛生知識宣教 | □ 手術知識宣教 □ 囑患者禁食、水時間 □ 藥敏試驗 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
時間 | 住院第4天 （手術日） | 住院第5天 （術後第1天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 上級醫生查房 □ 向患者家屬說明手術過程和病情 | □ 上級醫師查房 □ 密切注意病情變化 □ 常規完成術後病程的記錄 □ 觀察面部腫脹、呼吸情況和創口滲血情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑：（術後） □ 全麻術後護理常規 □ 保留胃管 □ 視情況保留插管 臨時醫囑：（術後） □ 禁食水1日 □ 保留尿管1日 □ 持續胃腸減壓1日 □ 生命體徵監護、必要時吸氧 □ 抗菌藥物 □ 激素 □ 止血藥物 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 鼻飼流食 □ 霧化吸入 （視情況而定） 臨時醫囑： □ 抗菌藥物 □ 激素 □ 止血藥（必要時） □ 止吐藥（必要時） |
主要護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 觀察創口出血情況 □ 心理與生活護理 | □ 觀察病情變化 □ 觀察術後進食情況並給予指導 □ 心理與生活護理 |
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第6天 （術後第2天） | 住院第7-8天 （術後第3-4天） | 住院第9-10天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 注意病情變化 □ 完成病程記錄 □ 換藥、去除加壓包紮敷料 □ 開始頜間牽引 | □ 上級醫師查房 □ 注意病情變化 □ 完成病程記錄 □ 調整頜間牽引至上下牙列進入咬合導板 | □ 上級醫師查房，檢查咬合關係、創口癒合、面部腫脹和術後X線片等，明確可以出院 □ 完成出院小結、病歷首頁和出院診斷證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 鼻飼流食 □ 霧化吸入（視情況而定） 臨時醫囑： □ 抗菌藥物 □ 激素 | 長期醫囑： □ 鼻飼或口飼流食 □ 霧化吸入（視情況而定） □ 拔除胃管 □ 流食 臨時醫囑： □ 抗菌藥物（必要時） □ 激素（必要時）） | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 避免創傷 □ 及時複診 |
主要 護理 工作 | □ 觀察病情變化及飲食情況 □ 心理與生活護理 □ 口腔衛生宣教 | □ 觀察病情變化及飲食情況 □ 心理與生活護理 | □ 指導辦理出院手續 □ 指導複查時間及注意事項 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
