胃底摺疊術

1 拼音

wèi dǐ zhé dié shù

2 英文參考

fundoplication

3 手術名稱

胃底摺疊術

4 別名

Nissen手術；Nissen operation；尼森手術；胃底折迭術；尼森胃底折迭術；Nissen's fundoplication

5 分類

小兒外科/胃食管反流的手術

6 概述

目前研究認爲胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一種多因素促成的原發性上消化道運動障礙性疾病。由於食管下端括約肌（lower esophageal sphincter，LES）功能失調，胃內容物進入食管，導致患者出現症狀及食管黏膜病變。1歲以內主要表現爲溢奶或嘔吐，一般9～24個月好轉。兒童期表現與成人類似，最常見症狀爲反酸，呃逆，燒心，胸痛，咳嗽，氣喘，夜間呼吸暫停及複發性肺炎，氣管痙攣，咽喉炎。有相當長的時間GERD不被認識，因而得不到合理治療。嚴重者可出現吞嚥困難，發展成Barrett食管。自20世紀60年代起至今，對GERD的病因、病理、生理學方面的研究有了新的認識。認爲引起GERD的病理、生理學因素有：食管酸清除率降低，食管下端括約肌張力降低，胃酸水平增高。食管上皮有定居的幽門螺桿菌（helicobacter pylori，HP）。在GERD發病機制的衆多因素中，最主要的是食管下端括約肌的功能狀態。研究表明胃食管交界的解剖結構有利於抗反流。食管下端括約肌壓力和膈肌腳的收縮，對胃食管反流均有拮抗作用。

近年檢查手段的進步，例如：食管測壓，內鏡檢查，食管鋇餐檢查，胃食管γ照相術及24小時連續食管pH測定，使GERD得以早期診斷和治療。GERD的治療目的是減少反流物對食管組織的損害，增強食管的抗反流防禦機制。目前GERD以內科治療爲主，大部分病兒經過系統的內科治療均可好轉，只有極少數病兒須手術治療（圖12.6.1-1～12.6.1-3）。

Nissen手術自20世紀60年代開始應用，直至目前仍一直被廣泛應用。這個方法是將胃底捲曲，圍繞腹段食管和胃食管連接部，使其替代功能不全的食管下端括約肌起到防止反流的作用。手術滿意率達90%以上。

7 適應症

胃底摺疊術適用於：

具備下列情況之一者即須手術：

1.內科治療失敗或停藥後症狀很快復發，影響生長發育。

2.複發性肺炎、窒息或發生嬰兒猝死綜合徵（sudden infant death syndrome）。

3.胃食管反流伴食管裂孔症。

4.進行性狹窄性食管炎。

8 禁忌症

1.未經過系統內科治療者。

2.營養狀況差，貧血，低蛋白血症者。

3.巨大裂孔疝和裂孔旁疝。

4.食管已有嚴重狹窄和短縮。

9 術前準備

1.糾正貧血及低蛋白血症等營養障礙。

2.治療及控制呼吸道炎症。

3.臥位時牀頭抬高20cm，術前繼續內科藥物治療。

4.對食管炎進行治療，使其炎症、出血及潰瘍呈靜止狀態。

5.術前置胃管。

10 手術步驟

1.切口  上腹正中切口或左旁正中切口（圖12.6.1-4）。

2.牽出腹段食管  腹腔探查後，切斷肝左三角韌帶，向右牽引肝左葉，助手將胃向左牽引，暴露賁門及食管裂孔。切開裂孔區的腹膜反折及膈食管韌帶，解剖至食管下段肌層，以示指分離出腹段食管，並繞以索帶將食管牽出（圖12.6.1-5）。

3.修補膈肌腳  食管裂孔過大或有裂孔疝者可在食管後方間斷縫合膈肌腳，縮小膈食管裂孔留一示指尖爲度（圖12.6.1-5）。

4.胃底摺疊  用環鉗將胃底前壁頂部，從賁門後方牽至食管右側，再繞至其前方，使胃底包繞食管下端一週，在食管前方將胃底與胃前壁間斷縫合3～6針。此縫合可不涉及食管壁，也可穿過食管肌層，縫合時應注意鬆緊適度，防止過於狹窄（圖12.6.1-6）。

5.爲防止胃向胸腔移位，可將胃底前壁間斷縫合固定於食管膈肌裂隙處之膈肌緣（圖12.6.1-6）。

6.胃造口  做胃底摺疊術時做胃造口術，目的是爲了手術後的餵養，如果有胃擴張時用於胃腸減壓，並保護手術做的活瓣不至於裂開（圖12.6.1-6）。但不作爲常規操作，可酌情應用。

11 術中注意要點

1.遊離賁門時，注意勿損傷迷走神經。

2.胃底縫合鬆緊適度，能容納一示指即可。

3.術中測賁門關閉功能，麻醉師從胃管內注入適量生理鹽水，然後將胃管拉到食管內，壓緊幽門，再擠壓胃體，抽吸胃管觀察有無鹽水反流。亦可用測壓管測賁門胃底的壓力。

12 術後處理

1.持續有效的胃腸減壓。

2.合理的靜脈營養。

3.防止呼吸道炎症，加強呼吸道的護理。

13 併發症

1.胃脹氣，胃排空延遲，造成摺疊縫合處裂開手術失敗。

2.摺疊縫合的胃底過鬆，致胃食管反流復發。

3.食管狹窄加重：因原有食管炎，在此基礎上手術中置胃管及手術操作使食管下端黏膜水腫。一般可自行恢復，如仍不能消除需要用食管擴張治療。