5 概述
胸膜頂（cupula of pleura）在臨牀上簡稱胸頂。胸膜壁層突出於胸廓上口，在第1肋以上的部分稱爲胸膜頂，向上達到第1肋骨頸平面。從前面觀察，系鎖骨內側1/3上緣上方3cm處的平面。從第7頸椎椎體及其橫突以及第1胸椎椎體延伸到第1肋內側緣，有增厚的筋膜覆蓋胸膜頂和肺尖，稱爲胸膜上筋膜（韌帶），其內含有肌纖維。頸根部的許多重要結構與胸膜頂緊相毗鄰（圖5.6.6.2-1）。
胸膜頂和肺尖的毗鄰：前方與鎖骨下動脈及其分支、前斜角肌、鎖骨下靜脈、膈神經及迷走神經毗鄰；左側有胸導管跨越；後方與交感神經幹、第1胸神經及最上肋間神經爲鄰；外側與中斜角肌毗鄰；在內側，右側爲頭臂幹、右頭臂靜脈和氣管，左側有鎖骨下動脈和左頭臂靜脈。
胸膜頂突出的程度及形狀與胸廓的形狀有關。如胸廓爲狹長型，胸膜頂呈高圓錐體形，其頂端可高出鎖骨內側半上方2～3cm。若胸廓爲寬短型，胸膜頂則類似半球形，其頂端稍高於鎖骨內側半。
由於胸膜頂在頸根部的毗鄰關係複雜，手術時不能損傷頸根部的重要結構。
胸膜頂在後部比較固定，有三條韌帶，即自第6、7頸椎橫突下降至胸膜頂的橫突胸膜韌帶，自第1肋的椎骨端至胸膜頂的肋胸膜韌帶，自第1胸椎體的前面至胸膜上內方的椎骨胸膜韌帶。以上三條韌帶將胸膜頂後部固定。
食管-胃胸頂機械吻合術，指食管近側斷端與胃底“最高點”的端側機械吻合術是經左側剖胸切口從左胸內在左胸膜頂部進行。
6 適應症
食管-胃胸頂部機械吻合術適用於：
食管-胃左胸頂機械吻合術的主要手術適應證是食管中段的惡性腫瘤（食管癌），尤其是腫瘤大部分位於主動脈弓水平處的食管中段癌和腫瘤上緣超過主動脈弓水平1.5～2cm的食管上段癌。對這兩處的食管惡性腫瘤，在將腫瘤食管切除後用手工在胸頂部行食管-胃端側吻合術，無論是手術的顯露或食管近側斷端與胃的端側吻合，都是十分困難的，而且食管切除的長度往往受到限制；如採用食管-胃左頸部吻合手術，不但增加手術創傷和手術時間，而且術後食管-胃吻合口瘻的發生率可高達25%左右。爲了解決這些問題，國內張效公自1983年以來採用國產GF-I管型消化道吻合器連續行食管-胃左胸頂吻合術逾百例，術後無1例發生胸內食管-胃吻合口瘻，病理檢查發現食管近側斷端瘤細胞陽性率爲7.1%。這種手術方法的主要優點爲可以增加切除長度，大幅度降低吻合口瘻的發生率，提高手術質量，縮短手術時間，而其主要缺點是食管近側斷端癌組織殘留的陽性率比較高。因此，食管癌上緣超過主動脈弓水平2cm以上者，還是應該採用食管-胃頸部吻合術。
7 手術步驟
1.患者取右側臥位，左胸後外側剖胸切口，經第6肋牀或第6肋間進胸。
3.在肝、脾之間切開左側膈肌，常規方法遊離胃。胃的遊離要充分，保證胃底上徙到胸頂部時不存在張力。
4.在食管胃結合部橫斷食管，兩斷端用碘酒和乙醇消毒。賁門側斷端用中圓針穿7號絲線做一漿肌層荷包縫線暫不打結，食管遠側斷端先用7號絲線結紮一道，之後用食管套包紮並從食管上三角區切口處引出。
5.於膈上5cm左右處低位結紮胸導管，以預防術後發生乳糜胸。
6.提起從食管上三角區引出的腫瘤段食管，沿食管周圍間隙使用鈍性與銳性分離法遊離食管上段，同時剪開胸頂部的壁層胸膜，增加手術野的顯露。在遊離食管上段時，將所有遇到的食管動脈逐一鉗夾、切斷並結紮，一直將食管上段遊離到第1肋圈水平以上，儘可能使其上緣達到頸段食管下緣的水平，以增加無瘤食管的長度，減少食管上切緣癌組織殘留。
7.距食管腫瘤上緣約1.5cm處，用兩把Allis鉗夾住食管前壁肌層組織，在兩鉗之間用電刀縱行剖開食管前壁全層，用吸引器吸除食管腔內的內容物，將胃管向上拔至頸段食管處。食管前壁切口用乙醇消毒。
8.經食管上段前壁的縱行切口插入吻合器的抵釘座。在插抵釘座時動作要輕巧、緩慢，逐漸將其插至第1肋圈以上胸頂部的無瘤食管腔，切忌動作粗暴，用力過猛，以致將食管上段胸頂部的食管肌層和黏膜層撕裂。根據食管上段管腔的大小，要正確選擇吻合器型號。一般患者選用26號吻合器即可；個別食管管腔很大的，可以選擇28號吻合器。若26號吻合器因食管腔太小而無法置入時，應果斷將術式改爲食管-胃左頸部吻合術。
9.當抵釘座插至食管上段腔內達胸頂部水平後，用小圓針穿7號絲線靠近抵釘座下緣做一貫穿食管壁全層的荷包線並收緊打結，將食管壁全層一週固定在中心杆上而不滑脫，必要時緊貼荷包結紮線的上緣抑或下緣再用7號絲線結紮一道。注意荷包縫線一定要縫合在肉眼觀察及觸診判斷爲無瘤的食管壁部位。
10.在荷包結紮線下緣約0.5cm處橫行切斷腫瘤食管。手術標本及術中清掃的縱隔淋巴結（胸段氣管旁淋巴結、隆嵴下淋巴結、食管旁淋巴結、後縱隔淋巴結及膈肌淋巴結等）和腹部淋巴結（賁門旁淋巴結、胃左動脈旁淋巴結、胃小彎淋巴結、胃大彎淋巴結、脾門淋巴結及脾動脈淋巴結等）分別送病理檢查，食管切緣用乙醇消毒。
11.將安裝有塑料刀座和釘架的吻合器器身經賁門部切口徐徐插入胃腔直至胃底“最高點”的大彎側，使刀座與釘架抵緊該部胃壁；正對釘架中心胃壁無血管區用尖刀片做一長約0.5cm戳口，切透胃壁全層，並將中心杆經此切口插至吻合器器身內。
12.旋緊吻合器器身尾端的螺絲旋鈕，調節刀座和釘架與抵釘座之間的距離直到胃底“最高點”與食管斷端密切接觸，使二者處於即將訂合（吻合）狀態下，但暫時不擊發吻合器。
13.距胃底“最高點”與食管近側斷端接觸面（相當於食管-胃吻合口周圍）上、下緣0.5～0.7cm，用小圓針細絲線行間斷漿肌層縫合6～8針。每一針的間距要基本相等，分佈於食管近側端的周圍（前、後、左、右）；縫線暫不打結，分別用蚊式鉗夾住。
14.鬆開吻合器的保險閘，握緊手柄，擊發吻合器，完成食管-胃胸頂部機械吻合。擰鬆吻合器尾端的旋鈕，從賁門部切口輕輕退出吻合器器身和中心杆；將預先縫置於吻合口周圍的漿肌層縫合線逐一收緊打結後距線結約0.3cm剪除縫線。此時，食管-胃吻合口便完全回縮到胸頂部壁層胸膜平面以上；爲預防吻合區產生張力，可將胃底部與胸膜頂壁層胸膜切口邊緣間斷縫合4～5針，使胃底部懸吊於胸頂部。
15.將胃管插至胃竇部後固定。
16.收緊賁門切口的荷包縫線並打結，關閉賁門口，並縫縮胃小彎。
18.沖洗胸腔，安裝胸腔引流管接引流瓶（水封瓶），手術結束。
食管-胃胸頂機械吻合術安全可靠，明顯優於手工吻合。尤其是主動脈弓紆曲升高幾乎接近胸頂的患者，食管-胃胸頂部機械吻合術的優點更爲突出，而對這類患者用手工縫合法進行胸頂部食管-胃吻合術困難很大，有時則是無法吻合的，只能將術式改爲食管-胃頸部吻合術。就此而言，食管-胃胸頂部機械吻合術可以代替一部分食管-胃左頸部吻合術，這是食管-胃胸內吻合術的一項進步，有臨牀推廣使用價值。
8 術中注意要點
在使用國產GF-I型管狀吻合器進行食管-胃胸內吻合術的過程中，手術人員要重視下列操作要點，以保證食管-胃吻合術一次順利完成及術後吻合口的正常癒合，預防胸內吻合口瘻的發生。
1.手術人員應熟悉所使用的吻合器的基本結構、性能和使用方法。在進行食管-胃吻合前，要仔細檢查吻合器的組件是否完整，安裝和型號是否正確。如發現吻合器有故障或裝配錯誤，必須及時排除或者更換，決不能敷衍。在進行食管-胃機械吻合術時，如吻合器發生機械故障或操作不當，將造成以下後果：
（1）圓形刀具未能全部、完整切斷吻合口的食管和胃壁兩層組織，即切割不全，被切割的組織環仍有一部分與胃壁或食管殘端連接，因此在退出吻合器器身後，抵釘座無法從胃腔內退出。遇到這種情況時，不能強行將抵釘座從胃腔內拔出，以免撕裂吻合口，而應從賁門口處顯露吻合口，看清組織環（tissue rings）未切斷的部位，用尖刀片或剪刀緊靠抵釘座將其離斷後再退出抵釘座。
（2）抵釘座與裝釘頭之間的間隙過大，吻合前未能嚴格校準吻合器上的標尺線（按要求，被機械吻合的食管壁與胃壁兩層組織的總厚度通過吻合器尾端螺絲旋鈕調整、擠壓在2.5～2.7mm之間），吻合口處的食管與胃壁組織不能密切接觸，縫釘在穿過這兩層組織後不能在抵釘座上的釘槽內壓成“B”字形，圓形刀具亦無法切透兩層組織。因此，在擰鬆尾端的螺絲旋鈕後，吻合口處的食管殘端與胃壁未被訂合而裂開，導致機械吻合失敗，迫使術者進行第二次機械吻合或改爲食管-胃手工吻合術。
（3）裝釘架（塑料釘架）內的吻合釘裝配不全或者在吻合前從裝釘架內脫落，在擊發吻合器後從胃腔內退出吻合器器身和抵釘座時，發現食管-胃吻合口因釘合不全而部分裂開或大部裂開或有1～2釘裂開，並可見胃內容物或積血從吻合口裂開處外溢。如爲部分或1～2釘吻合口裂開，採用間斷內翻縫合法加以縫補即可；若爲吻合口大部裂開，應重新吻合。
2.正確選擇食管-胃吻合部位和吻合器型號（大小）。食管中段癌或下段癌的食管-胃機械吻合部位應選主動脈弓上或胸頂部，以增加食管切除的長度和減少術後胃食管反流的機會。吻合器型號大小的選擇主要取決於食管近側斷端管腔的大小或粗細，原則上宜選擇口徑較大的吻合器。因爲食管-胃機械吻合術後，吻合口良性狹窄的發生率與所選擇的吻合器型號大小有一定關係，即選擇較小的吻合器進行食管-胃吻合術後，吻合口有良性狹窄的傾向。食管-胃主動脈弓上或胸頂部機械吻合術，一般採用國產GF-I型26號吻合器（抵釘座最大直徑爲26mm，圓形刀具內徑爲15mm）或28號吻合器（抵釘座最大直徑爲28mm，圓形刀具內徑爲16mm）；主動脈弓下食管-胃機械吻合術一般使用GF-I型31號吻合器（抵釘座最大直徑爲31mm，圓形刀具內徑爲18mm），個別食管明顯擴張、管壁肥厚的病例，可選用34號吻合器。如吻合器選擇不當，過大的抵釘座（釘槽頭）可導致食管近側斷端黏膜和（或）肌層撕裂或抵釘座不能插至食管腔內；抵釘座過小者，術後可能造成吻合口瘢痕性狹窄，一般發生於術後6～12個月，也有在術後2～3個月發生吻合口瘢痕性狹窄的病例。吻合口良性狹窄，通過擴張療法便能明顯緩解症狀。
3.在擊發吻合器之前，要注意檢查食管-胃吻合部兩端的對合間距與標尺線，觀察食管近側斷端荷包結紮線下緣的食管肌層有無大塊外翻，要警惕吻合器誤夾、誤訂吻合口周圍或附近的組織結構和食管腔內的胃腸減壓管，更不能將紗布或食管腔內滯留（存留）的果核等異物誤訂在吻合口內。若吻合器的操作技術正確，吻合器無機械故障，在手握吻合器的手柄擊發吻合器時，術者可以體驗到圓形刀具切透吻合口處胃壁與食管壁軟組織的切割感，有時可聞及切割聲。
4.完成食管-胃全層內翻端側機械吻合術、從胃腔內退出吻合器器身與抵釘座之後，術者應細心檢查組織環是否完整並呈同心圓（concentric circles），吻合口切緣是否光滑，吻合口有無部分裂開、以及漏訂現象。如檢查發現吻合口有部分裂開，儘量設法進行縫合修補。有作者建議完成食管胃胸內吻合術後，經胃管向胃內注入20ml亞甲藍溶液，並注意觀察吻合口處有無亞甲藍溶液滲漏，以預防食管-胃胸內吻合口瘻等與機械吻合技術有關的術後嚴重併發症。
5.無論施行食管-胃主動脈弓上或弓下吻合術，在完成食管-胃全層內翻端側機械吻合術、從胃腔內退出吻合器器身和抵釘座及縫合關閉賁門口或胃小彎側切緣之後，距吻合口上、下緣各約1～1.5cm用小圓針細絲線行食管胃漿肌層間斷縫合6～8針，利用吻合口周圍的胃壁組織將吻合口包埋1周而使吻合口外面漿膜化，避免吻合口與訂合釘（鉭絲釘）直接暴露於胸腔內，保證吻合口無張力和減少污染胸腔的機會。這一步驟對預防術後食管-胃胸內吻合口瘻的發生至爲重要。
縱觀近20年來食管-胃機械吻合術的發展趨勢，由於機械吻合在預防食管-胃胸內吻合口瘻方面優於傳統的手工吻合術，因而機械吻合有替代手工吻合的傾向。但是，在某些情況下，無法用吻合器進行食管-胃機械吻合，所以胸外科醫生仍必須掌握好食管-胃手工吻合技術。