7 概述
齶癌多爲鱗狀細胞癌,腺癌來自小唾液腺,較少,發生在硬齶者比軟齶多,但後者惡性程度高。齶癌多侵犯骨齶,造成上齶與鼻腔相通,根據腫瘤外科原則,凡已侵犯骨膜者,必須同時將骨齶一併切除。齶缺損勢必影響語言和吞嚥,影響病人生活、社交,可造成生理和心理極大障礙。過去多主張在腫瘤治癒後方可修復,因爲過早修復會影響腫瘤復發的觀察。近來不少學者主張早期修復,因爲及時恢復功能,有利於病人生存質量的提高,況且纖維內鏡的檢查,完全可以達到術後腫瘤復發竈監視的目的。硬齶缺損可用局部組織瓣、區域帶蒂皮瓣或遊離皮瓣修復;軟齶富於肌肉,目前只能達到組織缺損體積的修補,功能修復尚無理想的手段。
8 齶的解剖
1.硬齶 構成硬齶的骨骼有上頜骨的前頜突和上頜骨齶突及齶骨水平板,總稱骨齶,其中線前端有切牙孔(鼻齶孔),有鼻齶神經血管穿出供應齶前(兩側尖牙之間)的血運和感覺,骨齶每側後外方各有一齶大孔,有齶前神經及齶大血管穿出。供應齶後部(兩側第1前磨牙之後)的血運及感覺。硬齶的骨膜與表面的黏膜連接甚緊,不能分開,稱爲黏骨膜,質堅韌,內有齶腺,較厚,易於從骨面上剝起,且血運豐富。硬齶鼻側的黏膜較薄,容易撕裂(圖10.4.3.4.1-0-1)。
2.軟齶 系硬齶向後方的延續部分,有阻隔食物進入鼻腔,發音時空氣進入鼻腔,即與吞嚥和言語有密切關係。軟齶爲一垂幕形肌肉結構,表面有黏膜覆蓋。其前緣爲齶腱膜,附着在硬齶的後緣,後緣爲遊離緣,遊離緣的正中爲懸雍垂,內含同名肌,兩側爲咽齶弓及舌齶弓,有同名肌,此外還有齶帆提肌,齶帆張肌,共同管理軟齶的運動(詳見“齶裂修復術”)(圖10.4.3.4.1-0-2)。
11 術前準備
1.病人思想準備 因舌瓣轉移修復是帶蒂修復,術後要限制舌的活動,說話、喫飯均帶來一定困難,必須在術後3周保持局部安靜。
2.術前準備好頭頦繃帶,以便術後限制大張口,防止舌瓣受牽拉,影響傷口癒合。
13 手術步驟
13.1 1.切口
首先做齶穿孔邊緣切口,即在其兩側各設計一弧形切口,並使兩瓣之遊離緣相對縫合,黏膜面朝鼻腔,創面朝口腔(圖10.4.3.4.1-1)。
舌瓣切口按上齶創面總面積設計一蒂在舌尖的“U”形切口,其長寬比例一般爲3∶1。
13.2 2.翻瓣
首先切開齶缺損邊緣之黏膜瓣,將其翻轉,在中線縫合,創面朝向口腔;再將周圍齶黏膜作骨面上分離,以便接納舌瓣,便於縫合(圖10.4.3.4.1-2);繼而切開舌黏膜及黏膜下層,沿肌層表面翻起該舌黏膜瓣,準備修補齶缺損(圖10.4.3.4.1-2)。
13.3 3.舌瓣轉移縫合
首先將舌供區創緣相對縫合,即關閉了舌背創面。然後將舌瓣尖端上提,創面與上齶面相對,用褥式縫合將舌瓣邊緣與上齶創緣黏骨膜縫合,爲操作方便,可先縫合數針,最後一起打結(圖10.4.3.4.1-3)。
舌前用4號線做褥式縫合,餘留長線並將其結紮固定在上頜兩側前磨牙上。最後頭頦繃帶加強固定(圖10.4.3.4.1-4),以防大張口。
13.4 4.斷蒂修整
術後3周,將舌瓣蒂部切斷,並修去多餘舌黏膜組織,縫合(圖10.4.3.4.1-5)。
14 術中注意要點
1.舌瓣設計要能足以覆蓋上齶缺損,因爲舌黏膜脆弱,其伸展有限,牽拉過大會造成黏膜瓣撕裂,影響舌瓣癒合。
2.舌瓣長寬比例不宜超過3∶1,否則會影響舌瓣,尤其是尖端的血供,以至發生組織壞死。
3.術後應保持良好的舌齶固定。