6 概述
股骨頸骨折多見於老年女性。因老人體弱,骨折後久臥牀,易併發肺炎、褥瘡、心衰、血栓形成、腎盂腎炎等。
股骨頸骨折後,局部承受剪應力大,不易穩定。更可發生缺血性股骨頭壞死、股骨頸被吸收和骨不連,給治療帶來困難和複雜性。
股骨頸的解剖特點與其致傷和治療有密切關係(圖3.5.2.1-0-1)。股骨頸與幹構成頸幹角,正常125°~130°股骨頸長軸與股骨額狀面形成前傾角,正常10°~15°。骨折後,角度可有改變,治療均需予以恢復正常(圖3.5.2.1-0-2)。
股骨頸的血液供給有以下來源:①股骨頭圓韌帶中心動脈隨年齡逐漸退變,成年後可能即消失;②滋養動脈升支供給股骨頸的基部;③旋股內外動脈分支供給關節囊;④滑液。
此型血管分佈及血液供給表明越靠近股骨頭處血供越少,將影響癒合(圖3.5.2.1-0-3)。
髖關節由關節囊及韌帶包繞,內上及後側由關節囊與髂坐韌帶覆蓋,股骨頸後外下方則在囊外,故頭下及頸中部骨折屬囊內型,頸基底部骨折屬囊外型(圖3.5.2.1-0-4)。囊內型由於血供較囊外型差,癒合也受影響。
由於肌肉牽拉與應力作用,股骨頸骨折後,患肢短縮外旋,將造成整復與固定的困難。
一般按骨折部位將股骨頸骨折分爲頭下、經頸(頸中)及基底骨折。前二型血運損傷大,不穩定,癒合困難。按受傷時姿式及外力方向則分爲外展及內收兩種類型,前者多無移位或有嵌入,後者有移位,患肢外旋,血運破壞大,癒合難,股骨頭易壞死(圖3.5.2.1-0-5)。
外展型及囊外骨折多較穩定,移位少,可行非手術法處理。但內收型及囊內骨折,由於移位及血運障礙,易發生不癒合及股骨頭缺血壞死,長期臥牀也易發生併發症。故如無嚴重骨質疏鬆、內固定物不易維持牢固、神經系病變等禁忌情況外,宜早期手術開放復位內固定治療,爭取解剖對位,促進骨癒合(圖3.5.2.1-0-6~3.5.2.1-0-11)。
10 麻醉和體位
1.硬膜外或腰麻。
2.取仰臥位。
麻醉後,先行手法整復。牽引下恢復肢體長度,屈髖、膝位持續牽引,然後內旋、外展20°~30°,伸直患肢,即可復位。整復後維持患肢外展內旋位,固定足踝部於骨科手術牀上,或臺下助手扶持患肢足踝。兩踝間距60~70cm,使股骨頸與股骨側軸在一平面(圖3.5.2.1-1)。
11 手術步驟
有條件者,儘可能在電視X線控制下或X線攝片下,採用閉合復位及三棱釘內固定,如無設備條件,仍可切開復位內固定。
11.1 1.開放法
(1)切口:先做髂股前方切口顯露髖關節。自髂前上棘上約2cm。經其內緣向下,至股前外做弧形切口,長約12cm。切開皮膚及闊筋膜,沿縫匠肌及闊筋膜張肌間分離並牽開,注意保護股外側皮神經。向內牽開股直肌和縫匠肌,向外牽開臀中肌和闊筋膜張肌,即顯露關節囊。沿股骨頸長軸切開關節囊,長約2.5cm。清除關節內積血和血塊.外旋下肢,即可看清骨折(圖3.5.2.1-2)。也可做股外側切口,上延至髂前上棘。可同時顯露股骨上端外側及髖關節囊。沿闊筋膜張肌緣或其與股直肌間進入,即顯露關節囊。沿股骨頸縱軸切開,顯示骨折線。大粗隆部下方切開股外側肌,即顯露股骨(圖3.5.2.1-3)。
(2)鑽入導針:從大粗隆側方下緣下1.5~2cm處鑽入有刻度的導針,與骨幹呈45°,朝向股骨頭中心點(相當腹股溝中點),針與股側軸在一個平面,鑽入骨皮質後,用力推進至有阻力處(即骨折近側)。此時外旋大腿以檢查導針是否從遠側斷端中心鑽出。如不滿意,調整位置和方向再鑽入第2枚導針。直視下牽引內旋整復對位,繼續將導針鑽入至股骨頭部(圖3.5.2.1-4)。
(3)打入三棱釘:將適當長度的三棱釘套在位置良好的導針上,先用小骨刀在股骨進針處鑿一三棱型槽與釘的三翼相對應,以免在打針時劈裂骨質。連接打入器,沿導針方向逐漸打入三棱釘。爲避免導針連同被打入,每打入0.5~1cm時,取下打入器,檢查一次導針外露長度。如連同被打入,需拔出調整校正(圖3.5.2.1-5)。
最後分層縫合各切口。
11.2 2.閉合
僅做股骨外側粗隆下切口,顯露股骨粗隆部。自大粗隆下緣股部側方縱切口長約6cm,切開皮膚及闊筋膜、股外側肌和骨膜,即顯露股骨大粗隆部及股骨外側部分(圖3.5.2.1-6)。透視下鑽入導針,打入三棱釘。具體操作方法同開放法。