髂腹間離斷術

1 手術名稱

半骨盆切除術（King-Steelquis）

2 別名

半骨盆截除術；hemipelvectomy；髂腹間離斷術

3 分類

骨科/截肢術

4 ICD編碼

84.1901

5 概述

半骨盆切除術又稱髂腹間離斷術，其切除範圍很廣，包括半側骨盆和整個下肢，手術創傷和術後殘廢甚重，應嚴格掌握手術適應證。手術相關解剖見下圖（圖3.29.6-1，3.29.6-2）。

6 適應症

半骨盆切除術（King-Steelquis）適用於全身情況較好，無其他部位轉移的一側骨盆部惡性腫瘤，或股骨上端惡性腫瘤行髖關節離斷不能徹底切除者。

7 術前準備

1.糾正水、電解質紊亂。

2.備血1500～2000ml。

3.若腫瘤出現潰瘍或感染，應術前3d使用抗生素，無感染者也應術前1d用抗生素。

4.術前當天清晨清潔灌腸和留置導尿管。

8 麻醉和體位

全身麻醉。側臥位，患側在上。

9 手術步驟

手術切口由前面、後面和會陰部3個部分相連而成（圖3.29.6-3）。

9.1 1.前側切口

從髂嵴至髂前上棘前內側，沿腹股溝韌帶至恥骨結節處。在髂嵴和髂前上棘處切斷腹內、外斜肌和腹橫肌、腹股溝韌帶。顯露分離精索或圓韌帶（女），用橡皮條將其牽至內側，用牽開器將腹肌牽向內上方，鈍性剝離腹膜後，將腹膜及腹腔臟器推向內上方，自恥骨上緣和其結節處切斷腹直肌和腹股溝韌帶。鈍性剝離膀胱前間隙，將膀胱暫時保護於盆腔下部。探查後腹壁移行的輸尿管。爲了明確是否宜行半骨盆切除，必須探查腫瘤的邊緣，如瘤體巨大，超過腹中線，侵犯骶骨或腰椎，則應停止手術，縫合傷口，改爲行放療或化療。如果離斷骶髂關節後可以切除腫瘤，則應繼續完成手術，切斷和雙重縫扎髂外動、靜脈，輕輕向遠側牽拉股神經，用1%普魯卡因封閉後用銳刀切斷，營養血管應同時結紮（圖3.29.6-4）。

9.2 2.會陰切口

助手以雙手扶腿使髖關節外展。從第1切口的恥骨結節止點起，在大腿根部呈弧形向後下方切至坐骨結節，顯露恥骨支，行骨膜下剝離，將坐骨海綿體肌和會陰淺橫肌自恥骨內緣分開，用手指從恥骨聯合後側觸探此處的乳頭狀骨棘，然後用骨刀切斷恥骨聯合。注意保護後尿道（圖3.29.6-5）。

9.3 3.後側切口

助手維持髖關節屈曲內收位，沿後側切口線從髂嵴向後經髂後上棘和股骨大轉子，再沿臀皺紋向後下行，止於坐骨結節處。按皮膚切口切開臀大肌腱膜，並從其下部切斷。在臀大肌深面作鈍性剝離後，將該肌瓣翻向脊柱中線，其深面顯露出臀中肌、髖外旋諸肌、坐骨神經和臀上、下動、靜脈，橫斷梨狀肌，結紮臀上動、靜脈，輕輕向下牽引坐骨神經，以1%普魯卡因封閉後銳刀切斷，任其回縮，而後切斷臀上、下神經，從髂嵴後部切斷背闊肌、腰方肌後，向中線剝離和牽開臀大肌，從坐骨切跡通過一長直角血管鉗至盆腔內引出鋼絲線鋸，儘量靠近骶髂關節鋸斷髂骨或用骨刀鑿斷骶髂關節，外旋大腿及髂骨，在盆腔內結紮閉孔動脈，切斷閉孔神經，在骶髂關節平面切斷腰大肌。從恥骨的骨盆側切斷提肛肌，在切斷骶棘韌帶和骶結節韌帶後即完成半骨盆切除（圖3.29.6-6，3.29.6-7）。

9.4 4.縫合切口

將臀大肌瓣縫於腰方肌、腹內、外斜肌和腹直肌後，縫合皮瓣。從切口前、後部低位放置菸捲式引流或1～2根引流管（圖3.29.6-8）。

10 術中注意要點

1.因手術創傷大，術中注意及時輸血、補液，防止發生休克。

2.若腫瘤靠近後部，線鋸通過坐骨大孔有困難時，則線鋸可經骶骨外側部向後經腰₅橫突下面穿過。這樣，線鋸鋸斷的部位，恰經骶髂關節。

3.在切斷恥骨聯合時要注意由淺入深逐步切斷，雖留置尿管，但也要注意警惕後尿道損傷，在快要切斷恥骨聯合時，不可一刀到底，應在恥骨聯合後做骨膜下剝離保護。

11 術後處理

1.術後注意局部滲血情況，術後24h內應每半小時觀察1次脈搏、血壓。有血循環量不足表現時可酌情輸血。

2.術後次日應協助翻身，多墊軟墊，防止褥瘡發生。7～8d後，可利用靠背坐起，2周後鼓勵用雙柺離牀活動。

3.引流條或引流管24h後向外拔出少許，術後72h全部拔除。

4.切口癒合多較一般傷口慢，故應延至14d拆線，必要時應行間斷拆線，不要一次拆完，以防傷口裂開。術後會陰部多有不同程度水腫，可對症處理使其逐漸減輕。