7 概述
第三腦室中部的大型腫瘤，僅從室間孔和切斷一側穹窿柱進入第三腦室，術野的顯露範圍有限，而且又顧慮有影響記憶的可能。Asenjo（1963）提出經額葉、側腦室切開室間孔後緣擴大顯露，切除第三腦室腫瘤。Hirsch（1979），Delandcheer（1979）均報道經額葉進入側腦室，切斷丘紋靜脈後將室間孔後緣向後切開，抬起脈絡叢、穹隆體和大腦內靜脈，於丘腦上面進入第三腦室頂部切除腫瘤，他的8例病人術後效果良好，無致殘和死亡。Viale等（1980）複習文獻，認爲切斷丘紋靜脈可能導致基底節區的出血性梗塞，故提出不應切斷丘紋靜脈，而是從側腦室底抬起脈絡叢，連同穹窿體和第三腦室脈絡組織一併推向對側，平丘腦上面向內切開室管膜進入第三腦室頂，將腫瘤切除，也可單獨經室間孔切除腫瘤的前部。Lavyne等（1983）也按Hirsch法切斷丘紋靜脈，在脈絡組織（中間帆）下，並於丘腦內面和第三腦室頂之間的裂隙進入與腦室內切除腫瘤，共手術8例，無致殘和死亡。國內研究發現按Hirsch法手術2例，1例經過順利，另1例術中腦腫脹，術後死亡，故丘紋靜脈應否切斷尚難定論。周定標（1991）報道經側腦室脈絡裂切除8例第三腦室腫瘤，認爲第三腦室前中部腫瘤手術可以不切斷丘紋靜脈，即分別經脈絡裂體部和室間孔兩個途徑切除腫瘤，取得了良好效果（圖4.3.1.11.7-1）。
12 手術步驟
12.1 1.頭皮切口
右額部皮瓣切口，前緣位於髮際內，內側邊近矢狀中線，後邊近中央前回（圖4.3.1.11.7-2A），皮瓣沿帽狀腱膜下剝開後翻向外側。
12.2 2.骨瓣開顱
做4～5個顱骨鑽孔，內側的鑽孔在矢狀竇旁，外側鑽孔距中線6～7cm，骨瓣連於骨膜，翻向顳側。
12.3 3.硬腦膜切開
硬腦膜瓣基底連於矢狀竇，切開後以縫線牽向竇側。
12.4 4.腦和腦室切開
於右側額中回距中央前回2cm和距中線2.5cm處，向前做一4cm的前後縱切口（圖4.3.1.11.7-2A）。切開前，以雙極電凝切斷皮質血管，然後切開額葉進入側腦室前角，看清室間孔、脈絡叢、丘紋靜脈、尾狀核頭、穹窿和透明隔等主要結構（圖4.3.1.11.7-2B）。
以蛇形固定牽開器代替普通腦壓板敞開腦切口，以後操作最好在手術顯微鏡下進行。
12.5 5.顯露腫瘤
大型腫瘤可以經擴大的室間孔看到腫瘤或其前極。按照Hirsch提出的方法，在室間孔處以雙極電凝切斷丘紋靜脈、抬起側腦室脈絡叢。在穹窿體與丘腦上內緣之間的裂隙處,以顯微剝離器切開室管膜，並與室間孔後緣連通，進入第三腦室內，可以較充分地顯露腫瘤（圖4.3.1.11.7-3）。
如按Viale的方法不切斷丘紋靜脈時，即在側腦室脈絡叢下，沿丘腦上面與穹窿體之間的脈絡裂體部，切開室管膜進入第三腦室內，即可發現腫瘤，但此法顯露的範圍受限。
12.6 6.腫瘤切除
瘤體較充分地顯露後，檢查其質地的軟硬，表面血管的多少和與周圍結構的關係，然後開始切除腫瘤，切除的方法已如前述。
如按Viale法不切斷丘紋靜脈和室間孔後緣，則由於術野有限，腫瘤前部切除困難時，亦可經擴大的室間孔予以切除。如仍有困難，亦可考慮改爲Hirsch法進行腫瘤切除。
12.7 7.關顱
13 術中注意要點
1.除第三腦室手術的一般原則外，此入路的關鍵在額葉皮質切口要遠離運動及語言功能區，第三腦室內操作要特別輕柔。損傷第三腦室壁，特別是下丘腦可造成嚴重後果。表現爲體溫調節、糖代謝、水電解質紊亂，血壓下降，消化道出血，意識及呼吸障礙等。
2.注意檢查丘紋靜脈的變異，在室間孔處與隔靜脈匯合注入大腦內靜脈者佔1/3，其餘均距室間孔後緣數毫米甚至到15mm。切斷丘紋靜脈與否根據手術需要而定。