6 概述
對股骨粗隆間骨折，應用多針內固定治療的報道並不多，近10年來國外的多針內固定主要用於股骨頸骨折，用於粗隆間骨折的僅有Ender針，國內則除Ender針外，主要有4枚經矩斯氏針內固定，3枚螺絲針內固定及雙針起重機式內固定等。
Den-Harton的實驗對單針類如加壓螺釘強調其在股骨頸及頭的中心位置，以保持承載時應力平衡，而多針固定則較易克服固定物不在頸中心的平衡問題。胥少汀用經過Singh index檢測選擇的保存屍體股骨，做成Evans Ⅲ a型粗隆間骨折，對經矩4枚斯氏針，Knowles 4枚針，140°狀鋼板及鵝頭釘（釘板）固定，在力學實驗機上測試一次承載及疲勞試驗。結果以經矩4枚斯氏針的承載力、抗拉力、抗疲勞能力爲最好。其次爲Knowles 4枚針，均優於角狀鋼板及單釘－板。股骨上端骨切片觀察表明。在4枚經矩斯氏針，股骨頸靠近股骨矩處骨小梁受壓較股外側皮質處爲嚴重，提示髖負載時股骨頭連同內固定針同時在頸內移動，在股骨矩密質骨梁處形成支點，縮短了針負載力臂，承載力較強。而角狀鋼板及鵝頭釘則在股外側皮質處骨小梁受壓破壞嚴重，說明其力點靠外，負載力臂長，因此，儘管釘－板類內固定物結構本身較多根針爲強，但其生物力學負載性能並不優良，內固定釘與股骨頭、頸連同一起，反覆負載活動，受力點在內固定物的股幹外側皮質轉角處，易於發生疲勞性折斷（圖3.5.3.2.2-0-1）。
經矩4枚斯氏針的下二位針系沿股骨上端壓力骨小梁走行，貼近股骨矩，在髖負載時，下位針可以股骨矩爲支點，使負載力臂縮短。而與股骨頸長軸平行插入的Knowles針，也是4枚，由於不貼近股骨矩，不能形成短力臂，其支點是在股骨外側皮質處，故生物力學性能較經矩斯氏針爲差。
經矩4枚斯氏針內固定與單釘類比較，在生物力學性能上有3個特點：①經股骨外側皮質骨、股骨矩與頭內壓力骨梁3處股骨上端的堅固部位，形成一個穩定的固定系統。②下位針與髖負重力線近於平行，正常髖關節負重力線投影與股骨幹軸線成25°，而下位針與股骨幹軸線成約30°。在負重時，使骨折端所受剪力小，軸向力大，有益於骨折端嵌插，而增強其穩定性，起到促進骨折癒合作用。③針在股骨頭內互相交叉，增加了抗旋轉的能力，加強了穩定性，3枚螺絲釘，高度傾斜固定股骨粗隆間骨折，同樣具有上述生物力學特點，4枚針固定則增加了保險係數。如有1枚針退出，則另3枚針仍可保持其生物力學特點。
戴克戎等1978年報道螺紋針內固定術。螺紋針的製作方法：以m4×0.7圓板牙將4mm直徑的扁頭不鏽鋼斯氏針的針身加工成螺紋，另備3根內徑4.2cm，長5～7cm的不鏽鋼套管及金屬網格2塊。
8 禁忌症
逆粗隆間骨折，其骨折線由小粗隆上向外下行斜行，至股外側皮質，由於此骨折線與插針方向一致，較難固定，故列爲本方法的禁忌證。
至於全身情況的適應證與禁忌證，本手術方法可適用於大多數老年人股骨粗隆間骨折。有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，爲手術禁忌證。由於本手術系在局部麻醉下施行，不必手術切口，失血甚少，因此有輕微或中等心、肺、肝、腎功能障礙者，一般均可耐受。
9 術前準備
1.全身準備，入院後即行血、心、肺、肝、腎功能檢查，高血壓及糖尿病病例需經數日用藥控制後方可手術。
2.局部準備，入院後患肢行脛骨結節骨牽引或皮膚牽引，保持患肢在中旋位及稍外展位，待全身檢查完畢後，於傷後3～7d內手術。
3.術前1d常規備皮。
10 麻醉和體位
1.麻醉 一般採用局部麻醉，以0.25% Procain做進針點皮內及骨膜浸潤麻醉。亦可根據習慣，採用其他麻醉。
2.體位 患者平臥於骨折手術檯上，置會陰擋，兩下肢足部固定於牽引杆及足託上，於外展20°位牽引，患側股骨上端後面置小枕，托住股骨上端勿使後掉。
11 手術步驟
1.復位 最好有C形臂電視X線機配合，在透視下進行復位。先行牽引，在透視下恢復長度之後，觀察頸幹角正常，骨折線完全復位後，將下肢內旋至大粗隆最突出，髕骨外緣朝上，足內旋約40°～50°，股骨頸前傾角近於消失，將肢體固定。
2.於髖關節前方及外側各放置金屬網格一塊，攝髖正側位片（或用X線電視）。如復位不滿意應再做調整，復位滿意後，在X線片上選取最佳的插針位置。第1針在正位片上進針可選在股骨大粗隆頂點下12～14cm處的股骨外側皮質上，使之經過小粗隆附近緊貼股骨內側皮質，終止於股骨頭軟骨下0.5cm處。在側位片上則處於股骨干與股骨頭的中心點。將上述各點按網格記數分別在股前及股外側皮膚上做出標記，去除網格，連接股外側皮質進針點經近股內側皮質至股骨頭中針尖處繪一直線，爲第1針的設計線。
消毒鋪巾後，在進針點皮膚處戳1小孔，以套管套在螺紋針前部僅使針尖外露，經戳孔刺入，至股外皮質進針點處，在針與股骨近於垂直的位置捶擊針尾，使針尖入骨皮質少許，以防滑動移位，裝上手搖鑽，邊鑽邊將針傾斜，鑽透骨皮質時，在正位上應對準小粗隆部股內側皮質部。側位在股骨幹及頭的中心線，繼續鑽入，當針經過小粗隆部股骨內側皮質附近時，可感到阻力增加，此後用一根等長的螺紋針在體外測量，估計至軟骨下0.5cm處停止。攝正側位片，證實針位滿意後，再同法鑽入第2、3針。從第1針向上每針相隔2cm左右進針，針位滿意後，退出套管。