3 概述
脊椎化膿性骨髓炎（pyogenic osteomyelitis of vertebra）多由金黃色葡萄球菌經循環傳播引起。其原發感染病竈可爲癤腫、膿腫和泌尿生殖系下段的感染，少數爲外傷、椎間盤手術或腰椎穿刺手術後感染所致，亦可由脊椎附近的軟組織感染如腎周圍膿腫、褥瘡等蔓延而來。
脊椎化膿性骨髓炎以腰椎發病最爲常見，其次爲胸椎，頸椎和骶椎發病少見。病變多數侷限於椎體，向椎間盤與上下椎體擴散，偶有向椎弓擴散侵入椎管內的。大多數病例則形成椎旁膿腫，在腰椎則爲腰大肌膿腫，在上頸椎則爲咽後壁膿腫。病變發展迅速，並有硬化骨形成，彼此融合成骨橋，甚至出現椎體間融合。
脊椎化膿性骨髓炎常見於成人，以20～40歲年齡段的成年人爲常見，男性多於女性。
9 發病機制
脊椎化膿性骨髓炎多見於成人，以腰椎最爲常見，其次爲胸椎，頸椎發病少見。病變多數侷限於椎體，向椎間盤與上下椎體擴散，偶有向椎弓擴散侵入椎管內的。大多數病例則形成椎旁膿腫，在腰椎則爲腰大肌膿腫，在上頸椎則爲咽後壁膿腫。病變發展迅速，並有硬化骨形成，彼此融合成骨橋，甚至出現椎體間融合。
10 脊椎化膿性骨髓炎的臨牀表現
脊椎化膿性骨髓炎按起病急緩可分成急性型、亞急性型與慢性型三種類型。
10.1 急性型
急性型脊椎化膿性骨髓炎通常來源於血液途徑播散。患者起病急驟，有畏寒、寒戰及高熱，體溫可達40℃，毒血癥症狀明顯。腰背痛或頸背痛明顯，臥牀不起，不能翻身或轉頸。椎旁肌肉痙攣明顯，並出現叩擊痛。血白細胞計數明顯升高，可達數萬，中性粒細胞佔80%以上，並有中毒顆粒，血培養可檢出致病菌。高熱可持續2周以上，部分病例出現肢體癱瘓。大型腰大肌膿腫可在腰部或流至股部時被觸及。此類病例早期X線檢查往往無異常發現，至少在1個月後纔出現椎體內蟲蝕狀破壞。一旦出現X線徵象後，骨破壞迅速發展，椎體形狀不對稱，成楔狀改變，密度濃白成硬化骨，並向鄰近椎體蔓延，使椎間隙變窄，並可見有椎旁膿腫。最後，形成骨橋或椎體間骨性融合。CT與MRI檢查可以提前發現椎體內破壞竈與椎旁膿腫。
10.2 亞急性型
這類脊椎化膿性骨髓炎病例通常在近期內有過腹腔內炎症或腹內手術後感染病史。在感染病竈控制後或化膿性闌尾炎手術出院後不久發生腰背痛及發熱，體溫一般不超過39℃，毒血癥症狀亦比較輕微，有血白細胞計數增加和血細胞沉降率加快。本病的病理變化發生在椎體的邊緣，因此早期的X線檢查往往沒有陽性發現，X線表現往往延遲到1～2個月後出現，表現爲椎體邊緣破壞和椎間隙變窄以及進行性骨硬化。這類病例的致病菌大都毒性比較低，或是患者的機體抵抗力比較強，因此整個病程表現爲良性過程。
10.3 慢性型
慢性型脊椎化膿性骨髓炎起病隱匿，患者在不知不覺中出現腰背痛，沒有神經根症狀，體溫不高，或僅有低熱，狀如結核，血白細胞計數不高，但血細胞沉降率可增快。早期X線檢查往往無陽性發現，1～2個月後椎體呈對角線狀，有半個椎體密度增高，出現骨硬化表現。隨着病變發展，椎間隙進行性變窄，通常需半年之久。如果患者年齡較大，往往被診斷爲轉移性硬化性骨腫瘤。用抗生素後症狀會改善，但會反覆發作，因此整個病程表現爲慢性遷延性病程。
14 脊椎化膿性骨髓炎的診斷
14.1 急性型
急性型脊椎化膿性骨髓炎起病急驟，有高熱及毒血癥症狀，血培養往往可以檢出致病菌。早期發現病竈有賴於放射性核素骨顯像，而MRI檢查有助於早期診斷，可以表現出炎性異常信號和骨破壞。
14.2 亞急性型
15 鑑別診斷
脊椎化膿性骨髓炎還必須與脊柱結核相鑑別，部分兒童椎體結核起病時亦可有高熱，椎體破壞成楔形並有椎旁膿腫形成。但結核性病變不會出現骨硬化表現，X線表現進展亦相應緩慢。本病亦必須與有癌性發熱的脊柱腫瘤相鑑別。本病大都侷限於椎體，很少蔓延至附件；而脊柱腫瘤早期即侵犯椎弓根，可資鑑別。
無此類病史者往往與成人椎間盤型脊柱結核混淆不清，但骨硬化表現有助於診斷。本病與椎間隙感染難以鑑別，甚至有人認爲本型便是椎間隙感染的一種類型。
與硬化性脊柱腫瘤混淆不清，特別是年老者更與前列腺癌骨轉移難以鑑別。根據完整的椎弓根與進行性椎間隙變窄，診斷不難。由於影像學依據出現較遲，難以作出早期診斷，因此某些病例需做骨組織穿刺活組織檢查。
16 脊椎化膿性骨髓炎的治療
16.1 足量廣譜抗生素
早期使用足量有效的抗生素。血培養可以幫助檢出致病菌與挑選合適的抗生素。在全身和局部症狀控制後還需使用口服抗生素至少4～6周。
16.2 全身療法
全身性支持療法十分重要。
16.3 制動
急性型大都爲致病性較強的溶血性金黃色葡萄球菌所致，有很強的椎體間骨性融合的傾向，一旦融合完全，很少有後遺症狀。亞急性與慢性型的致病菌毒性較低，以白色葡萄球菌或其他細菌爲主，不容易產生骨性融合，以後很容易產生腰椎不穩與反覆急性發作。因此，主張在起病後或診斷後睡石膏牀或上石膏腰圍帶一側大腿，以利於骨橋的連接。
16.4 酌情選擇手術療法
化膿性椎體骨髓炎以藥物治療爲主，只有出現截癱或巨大椎旁流注膿腫者需做手術治療。視病情的需要與患者的一般情況決定施行椎板減壓術、病竈清除術或膿腫引流術。