2 基本信息
《急性髓系白血病伴完全緩解臨牀路徑（2016版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、急性髓系白血病完全緩解臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
18～59歲完全緩解的AML（非APL）臨牀路徑
4.1.2 （一）臨牀路徑標準住院日爲 21 天內。
4.1.3 （二）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合 急性髓系白血病（AML）（非APL） 疾病編碼（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；
2.患者年齡（18～59歲）；
3.經誘導化療達CR；
4.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.4 （三）完善入院常規檢查需 2 天（指工作日），必須的檢查項目：
1.常規化驗：血、尿、便常規、血型、血生化、電解質、輸血前檢查、凝血功能；
3．發熱或疑有某系統感染者可選擇：病原微生物培養、影像學檢查；
5. 患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、輸血知情同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管知情同意書。
4.1.5 （四）化療開始於入院第 3天內。
4.1.6 （五）緩解後鞏固化療。
可行6～8療程化療，中劑量Ara-C的方案不超過4個療程，具體方案如下：
Ara-C 1.0～2.0g • m-2,q12h×3天。
2.標準劑量聯合化療方案：
①DA: DNR 45mg • m-2 • d-1×3天,
Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。
②MA: MTZ 6～10mg • m-2 • d-1×3天,
Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。
③HA: HHT 2～2.5mg • m-2 • d-1×7天,
Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。
④AmA: Amsa 70mg • m-2 • d-1×5天,
Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。
⑤AcA: ACR 20mg • d-1×7天,
Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。
⑥TA: VM-26 100～165mg • m-2 • d-1×3天,
Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。
3.中樞神經白血病（CNSL）的防治：CNSL的預防從患者獲得CR後開始，每1-2個月一次，腰穿及鞘內注射至少4～6次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：
甲氨喋呤（MTX）10～15mg，
Ara-C 40～50mg，
地塞米松（DXM）5mg。
4.符合條件行造血幹細胞移植（HSCT）的患者進行HSCT。
4.1.7 （六）化療後恢復期複查的檢查項目。
4.微小殘留病檢測（必要時）。
4.1.8 （七）化療中及化療後治療。
1. 感染防治：發熱患者建議立即進行病原微生物培養並使用抗生素，可選用頭孢類（或青黴素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗生素。
3.成分輸血: Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有活動性出血，分別輸濃縮紅細胞和單採血小板。有心功能不全者可放寬輸血指徵。
4.造血生長因子: 化療後中性粒細胞絕對值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF 5μg• Kg-1 • d-1。
4.1.9 （八）出院標準。
1.一般情況良好；
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.10 （九）有無變異及原因分析。
1．化療後有發熱、感染、出血或其他合併症者需進行相關的診斷和治療，可適當延長住院時間。
2. 若腰穿後腦脊液檢查示存在腦白，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出此途徑，進入相關途徑。
4.2 二、18～59歲完全緩解的AML（非APL）臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲急性髓系白血病（非APL獲CR者）（ICD10：M9840/3 M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）擬行鞏固化療
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 21 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書 □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 | □上級醫師查房 □完成入院檢查 □腰穿+鞘內注射 □根據血象決定是否成分輸血 □完成必要的相關科室會診 □確定化療方案和日期 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □血液病二級護理常規 □抗生素（必要時） □其它醫囑 臨時醫囑： □ 血、尿、便常規、血型、血生化、電解質、凝血功能、輸血前檢查 □ 靜脈插管術（有條件時） □ 病原微生物培養（必要時） □ 輸血醫囑（必要時） □ 其它醫囑 | 長期醫囑： □患者既往基礎用藥 □抗生素（必要時） □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 骨穿 □ 血常規 □ 腰穿，鞘內注射（MTX 10～15mg，Ara-C 40～50mg，DXM 5mg） □ 輸血醫囑（必要時） □ 其它醫囑 |
主要 護理 工作 | □入院護理評估 | □宣教（血液病知識） |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1、 2、 | □無 □有，原因： 1、 2、 |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3天 | ||
主要 診療 工作 | □ 住院醫師完成病程記錄 □ 上級醫師查房、制定化療方案 □ 化療 □ 重要臟器保護 □ 止吐 | ||
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 化療醫囑（以下方案選一） □ DA:DNR 45mg • m-2• d-1×3天, □ ID-Ara-C: Ara-C 100～200mg • m-2• d-1×7天。 Ara-C 1.0～2.0g • m-2,q12h×3天。 □ MA:MTZ 6～10mg • m-2• d-1×3天, Ara-C 100～200mg • m-2• d-1×7天。 □ HA:HHT 2～2.5mg • m-2• d-1×7天, Ara-C 100～200mg • m-2• d-1×7天。 □ AmA:Amsa 70mg • m-2• d-1×5天, Ara-C 100～200mg • m-2• d-1×7天。 □ AcA:ACR 20mg• d-1×7天, Ara-C 100～200mg • m-2• d-1×7天。 □ TA:VM-26 100～165mg • m-2• d-1×3天, Ara-C 100～200mg • m-2• d-1×7天。 □ 補液治療（水化、鹼化） □ 止吐、保肝、抗感染等醫囑 □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 隔日複查血常規（必要時可每日複查） □ 血培養（高熱時） □ 其它醫囑 | ||
主要 護理 工作 | □隨時觀察患者病情變化 □心理與生活護理 □化療期間囑患者多飲水 | ||
病情變異記錄 | □ 無 □有，原因： 1、 2、 | ||
護士 簽名 | |||
簽名 | |||
時間 | 住院第4-20天 | 出院日 | |
主 要 診 療 工 作 | □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 複查血常規 □ 造血生長因子（必要時） | □ 上級醫師查房，確定有無併發症情況，明確是否出院 | |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 潔淨飲食 □ 抗感染等支持治療 □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 血、尿、便常規 □ 輸血醫囑（必要時） □ G-CSF 5μg• Kg-1• d-1（必要時） □ 病原微生物培養（必要時） □ 其它醫囑 | 出院醫囑： □ 出院帶藥： □ 定期門診隨訪 | |
主要 護理 工作 | □隨時觀察患者情況 □心理與生活護理 □化療期間囑患者多飲水 | □指導患者辦理出院手續 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1、 2、 | □ 無 □有，原因： 1、 2、 | |
護士 簽名 | |||
簽名 | |||
4.3 三、60～69歲完全緩解的AML（非APL）臨牀路徑
4.3.1 （一）臨牀路徑標準住院日爲 21 天內。
4.3.2 （二）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合 急性髓系白血病（AML）（非APL） 疾病編碼（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；
2.患者年齡（60～65歲）；
3.經誘導化療達CR；
4.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.3.3 （三）完善入院常規檢查需 2 天（指工作日），必須的檢查項目：
1.常規化驗：血、尿、便常規、血型、血生化、電解質、輸血前檢查、凝血功能；
3．發熱或疑有某系統感染者可選擇：病原微生物培養、影像學檢查；
5. 患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、輸血知情同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管知情同意書。
4.3.4 （四）化療開始於入院第 3天內。
4.3.5 （五）緩解後鞏固化療。
可行2～4療程以標準劑量阿糖胞苷爲基礎的化療，具體方案如下：
1.DA: DNR 45mg • m-2• d-1×3天,
Ara-C 75～100mg • m-2• d-1×5～7天。
2.MA: MTZ 6～10mg • m-2• d-1×3天,
Ara-C 75～100mg • m-2• d-1×5～7天。
3.HA: HHT 2～2.5mg • m-2• d-1×7天,
Ara-C 75～100mg • m-2• d-1×5～7天。
4.AmA: Amsa 70mg • m-2• d-1×5天,
Ara-C 75～100mg • m-2• d-1×5～7天。
5.AcA: ACR 20mg• d-1×7天,
Ara-C 75～100mg • m-2• d-1×5～7天。
6.TA: VM-26 100～165mg • m-2• d-1×3天,
Ara-C 75～100mg • m-2• d-1×5～7天。
4.中樞神經白血病（CNSL）的防治：CNSL的預防從患者獲得CR後開始，每1-2個月一次，腰穿及鞘內注射至少4～6次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：
甲氨喋呤（MTX）10～15mg，
Ara-C 40～50mg，
地塞米松（DXM）5mg。
5.符合條件行減低預處理劑量的造血幹細胞移植（HSCT）的患者進行HSCT。
4.3.6 （六）化療後恢復期複查的檢查項目。
4.微小殘留病檢測（必要時）。
4.3.7 （七）化療中及化療後治療。
1. 感染防治：發熱患者建議立即進行病原微生物培養並使用抗生素，可選用頭孢類（或青黴素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗生素。
3.成分輸血: Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有活動性出血，分別輸濃縮紅細胞和單採血小板。有心功能不全者可放寬輸血指徵。
4.造血生長因子: 化療後中性粒細胞絕對值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF 5μg• Kg-1 • d-1。
4.3.8 （八）出院標準。
1.一般情況良好；
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.3.9 （九）有無變異及原因分析。
1．化療後有發熱、感染、出血或其他合併症者需進行相關的診斷和治療，可適當延長住院時間。
2. 若腰穿後腦脊液檢查示存在腦白，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出此途徑，進入相關途徑。
4.4 四、60～69歲完全緩解的AML（非APL）臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲急性髓系白血病（非APL獲CR者）（ICD10：M9840/3 M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）擬行鞏固化療
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 21 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書 □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 | □上級醫師查房 □完成入院檢查 □腰穿+鞘內注射 □根據血象決定是否成分輸血 □完成必要的相關科室會診 □確定化療方案和日期 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □血液病二級護理常規 □抗生素（必要時） □其它醫囑 臨時醫囑： □ 血、尿、便常規、血型、血生化、電解質、凝血功能、輸血前檢查 □ 靜脈插管術（有條件時） □ 病原微生物培養（必要時） □ 輸血醫囑（必要時） □ 其它醫囑 | 長期醫囑： □患者既往基礎用藥 □抗生素（必要時） □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 骨穿 □ 血常規 □ 腰穿，鞘內注射（MTX 10～15mg，Ara-C 40～50mg，DXM 5mg） □ 輸血醫囑（必要時） □ 其它醫囑 |
主要 護理 工作 | □入院護理評估 | □宣教（血液病知識） |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1、 2、 | □無 □有，原因： 1、 2、 |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3天 | ||
主要 診療 工作 | □ 住院醫師完成病程記錄 □ 上級醫師查房、制定化療方案 □ 化療 □ 重要臟器保護 □ 止吐 | ||
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 化療醫囑（以下方案選一） □ DA:DNR 45mg • m-2• d-1×3天, Ara-C 75～100mg • m-2• d-1×5～7天。 □ MA:MTZ 6～10mg • m-2• d-1×3天, Ara-C 75～100mg • m-2• d-1×5～7天。 □ HA:HHT 2～2.5mg • m-2• d-1×7天, Ara-C 75～100mg • m-2• d-1×5～7天。 □ AmA:Amsa 70mg • m-2• d-1×5天, Ara-C 75～100mg • m-2• d-1×5～7天。 □ AcA:ACR 20mg• d-1×7天, Ara-C 75～100mg • m-2• d-1×5～7天。 □ TA:VM-26 100～165mg • m-2• d-1×3天, Ara-C 75～100mg • m-2• d-1×5～7天。 □ 補液治療（水化、鹼化） □ 止吐、保肝、抗感染等醫囑 □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 隔日複查血常規（必要時可每日複查） □ 血培養（高熱時） □ 其它醫囑 | ||
主要 護理 工作 | □隨時觀察患者病情變化 □心理與生活護理 □化療期間囑患者多飲水 | ||
病情變異記錄 | □ 無 □有，原因： 1、 2、 | ||
護士 簽名 | |||
簽名 | |||
時間 | 住院第4-20天 | 出院日 | |
主 要 診 療 工 作 | □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 複查血常規 □ 造血生長因子（必要時） | □ 上級醫師查房，確定有無併發症情況，明確是否出院 | |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 潔淨飲食 □ 抗感染等支持治療 □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 血、尿、便常規 □ 輸血醫囑（必要時） □ G-CSF 5μg• Kg-1• d-1（必要時） □ 病原微生物培養（必要時） □ 其它醫囑 | 出院醫囑： □ 出院帶藥： □ 定期門診隨訪 | |
主要 護理 工作 | □隨時觀察患者情況 □心理與生活護理 □化療期間囑患者多飲水 | □指導患者辦理出院手續 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1、 2、 | □ 無 □有，原因： 1、 2、 | |
護士 簽名 | |||
簽名 | |||
