2 基本信息
《結核性胸膜炎臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、結核性胸膜炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲結核性胸膜炎（ICD-10：A15.6/A16.5）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據中華人民共和國衛生行業標準WS196-2017 結核病分類和WS288-2017 肺結核診斷。
3.體徵：有胸腔積液體徵，早期患側可聞及胸膜摩擦音，隨着胸腔積液增加，患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側移位，叩診呈濁音至實音，聽診呼吸音減弱至消失。
4.影像學檢查：X線表現或CT掃描、超聲檢查顯示胸腔積液徵象。
5.胸腔積液檢查：
（2）腺苷脫氨酶（ADA）升高。
（3）胸腔積液抗酸染色塗片和（或）分支桿菌培養陽性，菌種鑑定爲結核分枝桿菌復合羣，結核分枝桿菌核酸檢測陽性可確診。
6.結核菌素皮膚試驗（PPD試驗）呈陽性反應，或γ-干擾素釋放試驗陽性。
7.胸膜活檢：胸膜組織有典型的結核性病理改變即可確診。內科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位，可明顯提高胸膜活檢的陽性率。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南·結核病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2005年）。
1.抗結核治療，治療遵循早期、聯合、規律、適量、全程原則，療程一般爲9～12個月。
2.胸腔穿刺抽液：應儘早積極抽液，條件允許可留置引流管，每次抽出胸液量一般不宜超過1000ml。
3.糖皮質激素的應用：急性結核性滲出性胸膜炎者中毒症狀較嚴重，胸腔積液較多，可在化療和引流的同時應用潑尼松治療，每日15～30mg，每天1次口服，待體溫正常，全身中毒症狀消除，胸腔積液逐漸吸收後逐漸減量，一般療程不超過4周。對胸膜炎已轉爲慢性者，不宜使用激素治療。
4.對症支持治療：退熱、鎮咳、吸氧等。
4.1.4 （四）標準住院日爲10～14天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD–10：A15.6/A16.5結核性胸膜炎疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間的檢查項目
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、紅細胞沉降率、血糖、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、凝血功能、D–二聚體、結核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、血氣分析、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。
（3）痰病原學檢查：痰塗片找抗酸桿菌×3、痰分支桿菌培養，痰結核分子生物學檢查。
（4）PPD皮試或γ-干擾素釋放試驗。
（6）胸液檢查：常規、生化、乳酸脫氫酶（LDH）腺苷脫氨酶（ADA）、乳糜試驗、塗片找抗酸桿菌、分支桿菌培養、普通細菌塗片及培養+藥敏試驗、細胞學檢查、胸腔積液結核分子生物學檢查。
2.根據患者病情可選擇：痰普通細菌塗片及培養、痰真菌學檢查、痰找癌細胞、血腫瘤標誌物、細胞免疫指標、風溼性疾病檢查、肺功能、其他臟器影像及超聲檢查。
4.1.7 （七）出院標準
3.胸部超聲提示胸液基本吸收或液性暗區＜2cm，不能定位抽液。
4.1.8 （八）變異及原因分析
1.伴有影響本病治療效果的合併症和（或）併發症，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。
2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚，或爲包裹、分房分隔積液，或結核性膿胸、膿氣胸併發支氣管胸膜瘻者等轉入相關路徑。
4.2 二、結核性胸膜炎臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲結核性胸膜炎（ICD-10：A15.6/A16.5）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10～14天
時間 | 住院第1～3天 | 住院期間 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 進行病情初步評估 □ 上級醫師查房 □ 明確診斷，決定診治方案 □ 胸腔穿刺抽液瞭解胸腔積液性質，有條件者胸膜活檢，必要時胸腔穿刺抽液或置管引流 □ 根據病情選擇其他檢查以鑑別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風溼性疾病所致胸腔積液 □ 完成病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 觀察PPD皮試結果 □ 住院醫師書寫病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 呼吸內科護理常規 □ 一級/二級/三級護理常規（根據病情） □ 抗結核治療 □ 胸腔引流量記錄 臨時醫囑： □ 肝腎功能、電解質、紅細胞沉降率、血糖、C反應蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚體、結核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、血氣分析、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等） □ 痰病原學檢查：痰塗片找抗酸桿菌×3、痰培養分支桿菌培養，痰結核分子生物學檢查 □ PPD皮試或γ-干擾素釋放試驗 □ 胸部CT、心電圖 □ 胸液檢查：常規、生化、乳酸脫氫酶（LDH）結核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、乳糜試驗、塗片找抗酸桿菌、分枝桿菌培養、普通細菌塗片及培養+藥敏試驗、細胞學檢查、胸腔積液結核分子生物學檢查 | 長期醫囑： □ 呼吸內科護理常規 □ 一級/二級/三級護理常規（根據病情） □ 抗結核治療 □ 胸腔引流量記錄 臨時醫囑： □ 異常指標複查 □ 病原學檢查（必要時） □ 有創性檢查（必要時） |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估、護理計劃 □ 觀察患者情況 □ 評估患者各項資料：生理、心理、環境、社會關係、健康行爲等並作好記錄 □ 按醫囑執行各項治療 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 □ PPD皮試結果觀察以及皮膚護理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2． | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||
簽名 |
