5 概述
閉合復位內固定術用於小兒髖關節骨折的手術治療。與成人相比兒童髖關節骨折非常少見，不足成人的1%。Rang在《兒童骨折》一書中指出絕大多數小兒矯形外科醫生在其職業生涯中平均治療這類骨折4～5例。骨折類型、分類與成人不同之處如下：由於兒童股骨近端骺板的原因，兒童可以發生骨骺分離（Ⅰ型），此型總的來講預後不佳，主要是缺血壞死、髖內翻、骨折不癒合和骺板早閉；由於兒童股骨頸的松質骨不是沿張力線排列的，兒童經頸型骨折（Ⅱ型）通常移位明顯，並常伴有神經嵌插其中，股骨頭缺血壞死發生率高達43%，而成人骨折端常出現嵌插，幾乎不伴有神經嵌插，上述併發症發生率較低；兒童頸粗隆部骨折（Ⅲ型）20%～30%導致股骨頭缺血壞死和髖內翻，而成人類似的骨折則稱爲股骨頸基底骨折，幾乎不發生上述併發症；儘管兒童粗隆間骨折（Ⅳ型）可以發生大粗隆骺板早閉和股骨頭缺血壞死，其餘基本與成人相似。另外，由於骨骺的原因導致兒童骨折獨具特色。假設股骨近端骺板受損，無論骨折是否得到解剖復位，隨着兒童的生長發育都會出現髖內翻；大粗隆骺板早閉則出現髖外翻。與成人不同，只有嚴重的創傷纔可導致兒童髖關節骨折，如車禍或高處墜落傷。Rang發現在靠右行駛的國家，60%的兒童髖關節骨折爲左側。
Delbet和Colonna（1928）將兒童髖關節骨折分爲4個類型，並沿用至今。Ⅰ型：經骺板骨折即Salter-HarrvisⅠ型骨骺損傷（6%）；Ⅱ型：經頸骨折（50%）；Ⅲ型：頸粗隆部骨折（33%）；Ⅳ型：粗隆間骨折（11%）（圖12.42.1.1-0-1）。
兒童髖關節骨折的治療原則是爭取解剖復位，縮短骨折癒合時間，防止或減少併發症。臨牀上應根據骨折類型、移位程度和病兒年齡，選擇治療方法。特別是骨折移位程度是選擇治療方法的重要因素。由於兒童對長期石膏固定和骨牽引的耐受性較強，對無移位的或有移位而閉合復位後比較穩定的股骨頸骨折，可應用髖人字石膏固定或骨牽引治療。但是，移位明顯的股骨頸骨折和年長兒童，則需要閉合復位內固定或切開復位內固定治療。對Ⅰ～Ⅲ型骨折，3歲以內的採用光面克氏針內固定；3～8歲，選用4mm直徑的空心螺絲釘固定；大於8歲，選用直徑6.5mm空心螺絲釘固定。對Ⅳ型骨折，小於8歲，選用兒童型髖關節加壓螺絲釘；大於8歲則選用成人型髖關節加壓螺絲釘。由於兒童股骨頸密度高和相對堅硬，採用上述內固定物時需要預先鑽孔和鑽沉釘孔。術後，小於10歲者，一律採用髖人字石膏固定；大於12歲，則鼓勵扶拐下地行走；至於10～12歲是否採用髖人字石膏固定取決於骨折固定的穩定與否，不確定時，應用髖人字石膏固定。當對骨折固定的穩定性有疑問時，都應將內固定繼續鑽入到股骨頭。此時不考慮骨折類型和病兒年齡，穩定的內固定是至關重要的。
然而，無論採取手術治療還是非手術治療，其結果均不能令人滿意，且都有發生股骨頭骨骺缺血壞死、髖內翻、骺板早閉、骨折延遲癒合和不癒合等併發症。雖然這些併發症與骨折類型和治療方法有關，但與前者的關係更爲密切。Ratliff描述了缺血壞死的3種類型：Ⅰ型爲整個股骨頭骨骺受累；Ⅱ型系部分骨骺受累；Ⅲ型的壞死範圍則限於骨折線到骺板線之間的區域（圖12.42.1.1-0-2）。
股骨頸骺板損傷是另一值得強調的問題，兒童股骨頸骺板爲整個下肢提供15%的縱向生長能力，所以，無論骺板在Ⅰ型骨折的直接損傷，還是Ⅱ～Ⅳ型骨折引起的間接損傷，均可導致骺板早閉，從而造成下肢短縮畸形，抑或髖內翻畸形。
局部解剖見示意圖（圖12.42.1.1-3A、B）。
6 適應症
閉合復位內固定術適用於：
2.雖然股骨頸骨折無明顯移位，但Pauwel氏角＞40°者，在石膏固定期間容易移位，宜採取內固定
3.多發傷中無移位的股骨頸Ⅱ～Ⅳ型骨折，不允許非手術治療者。
內收型和外展型股骨頸骨折見示意圖（圖12.42.1.1-1，12.42.1.1-2）。
9 手術步驟
9.1 1.閉合復位
採取縱向牽引、外展和內旋下肢的手法，進行輕柔的復位。經X線電視透視檢查整復情況。如復位滿意，則作常規髖部消毒和鋪巾。
9.2 2.切口與顯露
自大粗隆下做一2～7cm的縱形皮膚切口，切開闊筋膜，將骨外側肌拉向前方，顯露大粗隆及股骨上端（圖12.42.1.1-4）。
9.3 3.內固定
先在X線電視透視引導下確定在股骨幹外側皮質進針的正確位置，一般在大粗隆下1.5～2cm處。繼之，用3.5mm鑽頭在外側骨皮質鑽孔，經該孔鑽入導針經過骨折線進入股骨頸。對Ⅱ～Ⅳ型骨折應避免穿入骺板（圖12.42.1.1-5）。
經透視確認導針位置正確後，測量導針在骨內的長度，然後沿導針擰入同樣長度的空心釘，或換用與髖關節加壓螺絲釘配套的攻絲沿導針擴孔同樣長度，最後擰入合適的髖關節加壓螺絲釘。同法，擰入2～3枚空心釘（圖12.42.1.1-6）。建議8歲以下兒童擰入2枚空心釘，大於8歲則用3枚。對兒童Ⅰ型骨折，3歲以下采用2根光面克氏針固定；大於3歲則選用螺紋針固定。經透視證實骨折復位及固定滿意後，分層縫合切口。
11 併發症
11.1 1.股骨頭骨骺缺血壞死
主要由於血液循環受到損害所致。Ratliff（1970）把它分爲3型：Ⅰ型：主要系進入股骨頭、頸及骨骺部血運全部受損，50%的病例屬於此型。多出現股骨頭塌陷，預後最差。Ⅱ型：系股骨頭前外側血運受損，表現爲股骨頭前外側壞死塌陷，佔股骨頸骨折的25%，預後較好。Ⅲ型：骨折後僅有股骨頸血運輕度受損，出現骨折線與骺板之間骨壞死，股骨頭血運可能仍靠幹骺端上部供應，佔股骨頸骨折的25%。12歲以下的股骨頸骨折，多屬於Ⅲ型，約佔85%。若股骨頭尚未塌陷，預後較好。關於股骨頭缺血壞死的治療，主要是保持髖關節功能，恢復股骨頭與髖臼同心圓關係。爲此，可採用帶血管的骨移植和粗隆間旋轉截骨術，以及減輕髖關節負重等措施，籍以得到較好的結果。
11.2 2.髖內翻
Lam（1971）報道75例股骨頸骨折中，有23例爲髖內翻畸形（32%），其中新鮮股骨頸骨折佔30%。形成髖內翻的原因有：①骨折復位失敗；②由於固定不充分而出現延遲癒合；③股骨頭缺血壞死或骺板早閉。有時亦由於大粗隆過度生長所致。髖內翻嚴重者，即頸幹角＜110°，應採取股骨粗隆間或粗隆下截骨術，可改善髖關節功能和矯正下肢輕度不等長，有關手術操作參見先天性髖關節脫位的手術。