2 基本信息
《分化型甲狀腺癌臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年4月19日《國家衛生計生委辦公廳關於實施阿爾茨海默病等24個病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕401號）印發。
3 發佈通知
國家衛生計生委辦公廳關於實施阿爾茨海默病等24個病種臨牀路徑的通知
國衛辦醫函〔2016〕401號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織制定了阿爾茨海默病等24個病種的臨牀路徑（名單附後），供衛生計生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參考執行。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址：http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/） 發佈，請各省級衛生計生行政部門登陸網站下載，並指導醫療機構結合實際，制訂具體的臨牀路徑、細化分支路徑並組織實施。
國家衛生計生委辦公廳
2016年4月19日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、 分化型甲狀腺癌臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲甲狀腺癌（ICD-10：C73，M8050/3或C73，M8330/3）。行甲狀腺腺葉切除術、甲狀腺近全切除術、甲狀腺全切除術（ICD-9-CM-3:06.2-06.4）。
甲狀腺癌從病理上可以分爲乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。其中前兩者亦稱爲分化型甲狀腺癌，治療方案相似，適用本路徑。而後兩者惡性程度較高，預後差，治療方案與分化型甲狀腺癌不同，不納入本路徑。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-普通外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2006年）。
1.症狀：頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸、吞嚥困難等。部分患者可體檢發現。
2.體徵：甲狀腺結節，伴或不伴頸部淋巴結腫大；亦可無明顯體徵。
3.輔助檢查：甲狀腺超聲、增強CT、MRI，放射性核素掃描、SPECT、PET等影像學檢查提示甲狀腺佔位病變。
4.病理組織學活檢明確診斷（針吸細胞學診斷或術中冰凍活檢意義重大，常規病理結合免疫組化最終確診）。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-普通外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2006年）、《臨牀技術操作規範-耳鼻喉-頭頸外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年）、《頭頸腫瘤綜合治療專家共識》（中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會，中國抗癌協會放射腫瘤專業委員會，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌，2010年）。參考美國甲狀腺協會（ATA）、美國國家綜合癌症網絡（NCCN）、歐洲甲狀腺協會（ETA）等甲狀腺癌診療指南。其治療原則是以手術爲主，輔助內分泌治療、核素治療和放射治療等。手術治療方案應考慮腫瘤侵犯範圍、病理類型、危險分層，結合患者訴求採取不同手術方式。
1.單側甲狀腺癌：行甲狀腺次全切除（病竈側甲狀腺全切+峽部全切+對側甲狀腺次全切除）或患側甲狀腺全切+峽部切除；
3.頸淋巴結清掃術：根據術前影像學檢查結果、術中探查甲狀腺原發竈及Ⅵ區淋巴結情況、患者危險分層決定。如證實Ⅱ-Ⅴ區轉移，則行根治性頸淋巴結清掃術。
4.1.4 （四）標準住院日≤14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備≤4天。
1.必需的檢查項目：
（1）血、尿常規；
（4）甲狀腺功能檢查、抗甲狀腺抗體、抗甲狀腺球蛋白、血清降鈣素等;
（7）喉鏡瞭解聲帶運動情況；
（8）增強CT或MRI；
2.根據患者情況可選擇檢查項目：氣管側位片、肺功能、超聲心動圖、血氣分析、PET、核素掃描等。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》（衛生部令〔2012〕84號）和《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，通常不需預防性使用抗生素。如手術範圍大、時間長、污染機會增加考慮預防性使用時，可使用青黴素、第一代或第二代頭孢菌素等；時間爲術前半小時，手術超過3h可加用1次抗生素。總預防性使用時間一般不超過24h，個別情況延長至48h。
4.1.8 （八）手術日爲入院7日內。
2.手術：見治療方案的選擇。
4.輸血：視術前及術中情況而定。
5.標本常規送冰凍病理學檢查。如術前已有穿刺細胞學或組織學結果，可術後行石蠟切片病理學檢查。
4.1.9 （九）術後住院恢復4-10天。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》（衛生部令〔2012〕84號）和《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）合理使用抗菌藥物。一般不超過48h。術後應監測血常規，根據情況及時調整。
2.根據病情，儘早拔除尿管和引流管。
3.實驗室檢查：及時複查血生化、鈣、磷，必要時查甲狀腺及甲狀旁腺激素水平。
4.傷口換藥。
4.1.10 （十）出院標準。
3.飲食恢復，一般情況良好。
4.沒有需要住院處理的併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術前分期不準確者，術中可以根據情況改變術式。
2.根據臨牀分期和術中情況決定術後是否需131I治療。
3.伴有影響本病治療效果的合併症，需要採取進一步檢查和診斷，延長住院時間。
4.2 二、分化型甲狀腺癌臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲分化型甲狀腺癌（ICD-10：C73）；行腺葉及峽部切除或全甲狀腺切除，同期淋巴結清掃術（ICD-9-CM-3:06.2-06.4）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 |
主 要 診 療 工 作 | □詢問病史及體格檢查 □完成病歷書寫 □初步確定手術方式和日期 | □上級醫師查房 □完成術前準備與術前評估 □根據檢查結果等，進行術前討論，確定手術方案 □完成必要的相關科室會診 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □耳鼻咽喉科護理常規 □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 檢查肝功能、腎功能、血糖、電解質、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）、甲狀腺功能、血鈣和血磷 □ 喉鏡檢查 □ 針吸或會診病理檢查 | 長期醫囑： □ 耳鼻咽喉科護理常規 □ 二級護理 □ 普食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 術前醫囑：明日全身麻醉下行甲狀腺峽部+腺葉切除或全甲狀腺切除+淋巴結清掃+喉返神經解剖術 □ 術前禁食、禁水 □ 術前抗菌藥物 □ 術前準備 □ 必要時備血 □ 其他特殊醫囑 |
主要護理 工作 | □入院護理評估 | □宣教、備皮等術前準備 □手術前物品準備 □手術前心理護理 |
病情變異記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3–7天 （手術日） | 住院第4-6日 （術後1-3天） | 住院第7-14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 □ 確定有無手術併發症 □ 向患者及家屬交代病情 及術後注意事項 | □ 上級醫生查房 □ 住院醫生完成常規病歷書寫 □ 注意引流量，根據引流情況 明確是否拔除引流管 | □上級醫生查房，進行手術及傷口評估 □ 完成出院記錄、出院證明書 事項 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 全麻術後常規護理 □ 甲狀腺腺葉+峽部切除或全甲狀腺切除+頸淋巴結清掃+喉返神經探查術後常規護理 □ 氣管切開術後常規護理 □ 一級護理 □ 流食 □ 抗菌藥物 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑： □ 酌情心電監護 □ 酌情吸氧 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 一/二級護理 □ 酌情改爲半流食或軟食 □ 酌情停用抗菌藥物 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑： □ 換藥 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
主要 護理 工作 | □隨時觀察患者病情變化 □術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 □ 指導術後隨訪時間 |
病情變異記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 |
簽名 |
*：實際操作時需明確寫出具體的術式
