2 基本信息
《肺血栓栓塞症臨牀路徑(2009年版)》由衛生部於2009年9月29日《衛生部辦公廳關於印發呼吸內科6個病種臨牀路徑的通知》(衛辦醫政發〔2009〕162號)印發。
3 發佈通知
衛生部辦公廳關於印發呼吸內科6個病種臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2009〕162號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
爲規範臨牀診療行爲,提高醫療質量和保證醫療安全,我部組織有關專家研究制定了肺血栓栓塞症、社區獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張症、支氣管哮喘和自發性氣
胸等呼吸內科6個病種的臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況,組織臨牀路徑的試點工作,在我部印發的臨牀路徑基礎上,制訂各試點醫院
具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗,並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人:衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電 話:010-68792840、68792205
二○○九年九月二十九日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、肺血栓栓塞症臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲肺血栓栓塞症(ICD-10:I26.001/I26.901)
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-呼吸病學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《肺血栓栓塞症的診斷與治療指南(草案)》(中華醫學會呼吸病學分會,2001年)
(1)CT肺動脈造影(CTPA):表現爲肺動脈內的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間,或者呈完全充盈缺損;
(2)磁共振肺動脈造影(MRPA):發現肺動脈內的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間,或者呈完全充盈缺損;
(3)核素肺通氣灌注掃描:呈肺段分佈的肺灌注缺損,並與通氣顯像不匹配,即至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常;
(4)選擇性肺動脈造影:發現PE的直接徵象,如肺血管內造影劑充盈缺損,伴或不伴軌道徵的血流阻斷;
4.需排除以下疾病:如原發性肺動脈肉瘤,羊水栓塞,脂肪栓塞、空氣栓塞,感染性血栓等。
4.1.3 (三)治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-呼吸病學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《肺血栓栓塞症的診斷與治療指南(草案)》(中華醫學會呼吸病學分會,2001年)
1.一般處理,血流動力學及呼吸支持。
2.抗凝、溶栓治療。
3.其他治療措施:外科取栓、經靜脈導管碎栓和抽吸血栓、置入腔靜脈濾器等。
4.1.4 (四)標準住院日:(高危)10-14天,(中、低危)7-10天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I26.001/I26.901肺血栓栓塞症疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
3.有明顯影響肺血栓栓塞症常規治療的情況,不進入肺血栓栓塞症臨牀路徑。
4.1.6 (六)入院後第1-3天。
1.必需的檢查項目:
(2)肝腎功能、電解質、血氣分析、血型、凝血功能、D-二聚體(D-dimer)、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)肌鈣蛋白T或I;
2.下列相關檢查之一可確診:CT肺動脈造影、核素肺通氣灌注掃描、磁共振肺動脈造影、選擇性肺動脈造影。
3.根據患者病情,有條件可選擇:BNP、免疫指標(包括心磷脂抗體)、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等。
4.1.7 (七)選擇用藥。
1.溶栓治療:尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。
4.1.8 (八)出院標準。
1.生命體徵平穩。
2.調節國際標準化比值達標(2.0-3.0)。
3.沒有需要繼續住院處理的併發症。
4.1.9 (九)變異及原因分析。
1.治療過程中出現併發症。
4.2 二、肺血栓栓塞症(中低危)臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲肺血栓栓塞症(ICD-10:I26.001/I26.901)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:7-10天
時間 | 住院第1天 | 住院期間(第2-6天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 進行病情初步評估,病情嚴重度分級 □ 上級醫師查房 □ 明確診斷,決定診治方案 □ 開化驗單,完成病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 確認有無併發症 □ 住院醫師書寫病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 呼吸內科護理常規 □ 一~二級護理(根據病情) □ 臥牀休息 □ 吸氧(必要時) □ 抗凝治療 臨時醫囑 □ 電解質、肝腎功能、血糖、凝血功能、血型、血氣分析、D-二聚體、感染性疾病篩查、肌鈣蛋白T或I | 長期醫囑 □ 呼吸內科護理常規 □ 一~二級護理(根據病情) □ 臥牀休息 □ 吸氧(必要時) □ 抗凝治療 臨時醫囑 □ 異常指標複查 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估,護理計劃 □ 靜脈取血,用藥指導 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 出院前1-3 天 | 住院第7-10天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 進行病情評估,確定華法林是否達到治療水平,確定是否符合出院標準、是否出院 □ 確定出院後治療方案 □ 完成上級醫師查房紀錄 | □ 完成出院小結 □ 預約複診日期 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 呼吸內科護理常規 □ 二~三級護理(根據病情) □ 臥牀休息 □ 吸氧(必要時) □ 抗凝治療 臨時醫囑: | 出院醫囑: □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
主要護理 工作 | □ 觀察患者一般情況 □ 恢復期生活和心理護理 □ 出院準備指導 | □ 告知複診計劃,就醫指徵 □ 幫助患者辦理出院手續 □ 出院指導 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
適用對象:第一診斷爲肺血栓栓塞症(ICD-10:I26.001/I26.901伴有R57.9或I95)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:10-14天
時間 | 住院第1-3天 | 住院期間 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 進行病情初步評估,病情嚴重度分級 □ 上級醫師查房 □ 明確診斷,決定診治方案 □ 開化驗單,完成病歷書寫 □ 簽署相關通知書、同意書等 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師書寫病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 呼吸內科護理常規(根據病情) □ 特級護理 □ 告病危(重) □ 臥牀休息 □ 抗凝治療 臨時醫囑 □ 血、尿、便常規 □ 電解質、肝腎功能、血糖、凝血功能、血型、血氣分析、D-dimer、感染性疾病篩查、BNP、肌鈣蛋白T或I □ CT肺動脈造影或核素肺通氣灌注掃描或磁共振肺動脈造影或選擇性肺動脈造影 □ 有條件行:免疫指標、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、抗心磷脂抗體等 □ 溶栓治療、導管取栓碎栓治療、血栓摘除術 | 長期醫囑 □ 特級護理 □ 臥牀休息 □ 抗凝治療 臨時醫囑 □ 異常指標複查 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估,護理計劃 □ 靜脈取血,用藥指導 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 出院前1-3 天 | 住院第10-14天 (出院日) | |
主 要 診 療 工 作 | □ 進行病情評估,確定華法林是否達到治療水平,確定是否符合出院標準、是否出院 □ 確定出院後治療方案 □ 完成上級醫師查房紀錄 | □ 完成出院小結 □ 預約複診日期 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 一~三級護理 □ 臥牀休息 □ 抗凝治療 □ 根據病情調整 臨時醫囑: | 出院醫囑: □ 出院帶藥 □ 門診隨診 | |
主要護理 工作 | □ 觀察患者一般情況 □ 恢復期生活和心理護理 □ 出院準備指導 | □ 告知複診計劃,就醫指徵 □ 幫助患者辦理出院手續 □ 出院指導 | |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
注:高、中、低危患者的診斷標準