2 註解
房水引流裝置植入術是一種眼外濾過術。它通過房水引流裝置將房水從前房內引流到眼外。房水引流裝置主要有三種類型：①經角鞏膜緣將房水從前房引流到前部結膜下。由於結膜下增生的纖維組織包繞房水引流裝置的外口，手術容易失敗。②將房水通過睫狀體剝離的裂隙從前房引流到脈絡膜上腔。由於手術操作困難，容易發生前房出血，已很少應用。③經角膜緣將房水從前房引流到固定於眼球赤道部的房水收集裝置。經過近三十年的臨牀應用和改進，療效不斷提高，併發症逐漸減少，已得到廣泛應用。本文介紹這種類型的房水引流裝置植入術。
3 適應證
主要適用於難治性青光眼，例如新生血管性青光眼和鞏膜環扎術後繼發性青光眼的首次手術，手術治療失敗過的先天性青光眼、青少年型青光眼、外傷性青光眼、無晶體和人工晶體青光眼、角膜移植術後青光眼、繼發於葡萄膜炎的青光眼和其他類型的青光眼。
4 術前準備和麻醉
常用的房水引流裝置有以下幾種：
1.Molteno房水引流裝置 由一外徑爲0.63mm、內徑爲0.33mm的硅膠管和直徑爲13mm的聚丙烯盤組成。硅膠管內無閥門。盤呈一曲面，適合於鞏膜外表面的形狀。盤的邊緣有一硬邊，厚度爲0.7mm。有單盤和雙盤的兩種，根據需要控制的眼壓水平而選用（圖1）。
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| 圖1 | 圖2 |
2.Ahmed青光眼房水引流閥 由一Silastic管聯結於橢圓形聚丙烯板所組成。聚丙烯板的前表面積爲184mm2（13mm×16mm）。閥門由兩片對壓力敏感的對向放置的Silastic膜組成。當眼壓爲8～12mmHg時，閥門開放，允許房水外流（圖2）。
3.Baerveldt房水引流裝置 由一內徑爲0.3mm的硅膠管聯結於一厚度爲1mm的含鋇的高分子材料薄板組成。薄板的表面積有200mm2（20mm×13）、350mm2（32mm×14mm）和500mm2（36mm×17.5mm）的三種（圖3）。
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| 圖3 | 圖4 |
4.Krupin房水引流閥盤 由一內徑爲0.38mm的Silastic管聯結於厚度爲1.75mm、大小爲13mm×18mm硅膠薄板組成。管內裝有單向的對壓力敏感的裂隙狀閥。當眼壓高於11mmHg時閥門開放，眼壓低於9mmHg時閥門關閉（圖4）。
5 手術步驟
各種房水引流裝置植入方法大致相同，以下以Molteno單盤房水引流裝置爲代表來敘述。
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| 圖5 | 圖6 |
1.做球結膜瓣 手術部位一般選擇於顳上象限，也可選擇於鼻上象限。置開瞼器後，於顳上象限剪開角鞏膜緣球結膜和球筋膜，做以穹隆部爲基底的球結膜瓣，並於切口的兩端（12點與3點或9點位置）向穹隆部做鬆解切開（圖5）。向穹隆部做鈍性分離，充分燒灼止血（圖6）。
2.用斜視鉤分離上直肌和外直肌，將4-0絲線穿過肌腱，作爲牽引線。將牽引線向下方牽拉，充分暴露手術部位（圖7）。
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| 圖7 | 圖8 |
3.固定房水悼念裝置 將房水引流裝置的板端置於顳上方赤道部鞏膜表面。其前端距角鞏膜緣爲9～10mm。以5-0非吸收縫線於鞏膜板層縫兩針固定線，穿過房水引流裝置的板端前面的小孔，結紮固定（圖8）。
4.修剪房水引流裝置的硅管，使其前端成一斜面，長度爲插入前房後能在前房內保留2～3mm長爲合適（圖9）。
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| 圖9 | 圖10 |
5.於鼻側或顳側角鞏膜緣內做角膜穿刺，以便術中前房內注入平衡鹽水（圖10）。
6.用管徑與硅膠管外徑相近的針頭穿刺顳上方角鞏膜緣。從角鞏膜緣後約2mm進針，經過鞏膜板層到達角鞏膜緣，然後穿入前房。針頭應保持與虹膜平面平行（圖11）。
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| 圖11 | 圖12 |
7.將修剪過的硅膠管經角鞏膜緣穿刺針道插入前房，並以9-0或10-0的尼龍線將硅膠管固定於鞏膜淺層（圖12）。
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| 圖13 | 圖14 |
8.將5mm×6mm異體鞏膜片覆蓋於硅膠管上，其前端與角鞏膜緣相齊，以10-0尼龍線於其四角各固定一針（圖13）。
6 術中注意事項
1.由於一些患者已接受過眼外濾過術或其他手術，手術部位球結膜瘢痕多，分離時容易出血，因此分離球結膜時應仔細。縫合球結膜傷口時應對合良好，否則術後易造成傷口漏。如果縫合球結膜時發現球結膜張力太大，可考慮從對側眼取球結膜進行移植。
2.縫合房水引流裝置板端時不能使用可吸收縫線，否則日後會發生房水引流裝置脫出。
3.縫合房水引流裝置板端時縫線應穿過鞏膜板層，不能太淺太深。縫得太淺，縫線容易滑脫。縫得太深，可能會穿入睫狀體內。
4.穿刺角鞏膜緣時應注意方向。穿入前房的針頭應平行於虹膜。否則插入前房的硅膠管會接觸到角膜或虹膜，引起併發症。
5.插入前房內硅管長度以2～3mm爲合適。插入過長，不易控制硅管方向，硅管會接觸角膜內壁或虹膜。插入過短，硅管從前房容易脫出。
6.使用無閥門的房水引流裝置時，術後早期容易發生淺前房或無前房。解決的方法有：①術中用細羊腸線或8-0可吸收的Vicryl線結紮硅管，減少房水外流。大約兩週後房水收集裝置外的纖維包裹膜形成，濾過泡產生，此時結紮的可吸收縫線基本上吸收，房水外流不致於發生淺前房。②施行二期手術。第一期手術植入房水收集裝置。2～3周後房水收集裝置外的纖維包裹膜形成，再施行第二期手術，將硅膠管插入前房。