動脈內血栓溶解術

1 拼音

dòng mài nèi xuè shuān róng jiě shù

2 操作名稱

動脈內血栓溶解術

3 別名

經皮經管的栓塞術。

4 適應證

動脈內血栓溶解術適用於急性（數日以內）、或亞急性（30日以內）自體動脈（native artery）、或分流性移植血管（例如冠狀動脈搭橋術的移植血管）所形成的血栓，由於血栓所造成的閉塞，臨牀出現跛行或四肢有明顯的缺血性症者。

5 禁忌證

1.絕對禁忌證

（1）活動性內部出血。

（2）有不可逆性四肢缺血性症。

（3）最近有過腦卒中。

（4）顱內腫瘤或開顱術後2個月以內。

2.相對禁忌證

（1）主要臟器的外科手術10日以內（包括活體檢查術）。

（2）有消化道出血的既往史。

（3）最近有外傷史。

（4）最近有心肺復甦術。

（5）治療效果欠佳的重度高血壓即舒張壓≥16.7kPa（125mmHg）者。

（6）心臟、大血管有血栓（超聲心動圖或TEE確定）。

（7）亞急性感染性細菌性心內膜炎。

（8）凝固亢進狀態。

（9）妊娠。

（10）重度腦血管疾患。

（11）糖尿病性出血性視網膜炎。

6 準備

1.包括患者承諾書在內的普通造影前準備。

2.化驗項目  血細胞比容（Hct）、血色素（Hgb）、血小板數、凝血酶原時原時間（PT）、部分凝血活酶時間（PTT）、BUN/血肌酐（Cr）等。

7 方法

1.確認血栓與病變的大小、長度等準備作造影。

2.導管  同軸系統，7F號外套導管，3F的泰氟隆製造的內套管，經常用5F號斷端處有1個開口的導管。

3.將0.0009652m（0.038時）大小筆直且尖端柔軟的導引鋼絲，穿過血栓中央。若有可能，將J型導引絲浸軟後再通過血栓（通常情況下多爲內膜損傷性的新鮮血栓）。當導絲穿過血塊時，常遇有抵抗感，提示血栓系慢性機化狀態已形成，此時多半不能溶解。

4.用不同型號的導引鋼絲

例如0.0009652m（0.038時）～0.000636m（0.025時）號導絲，交替試探，在T₃套管中將導絲尖端穿過血栓閉塞部，緩緩地推進，直到血管遠端。

5.注入溶栓劑尿激酶

尿激酶價格貴，鏈激酶價格便宜，尿激酶效果佳，而合併症少。

（1）將尿激酶5000～10000U從位於血栓部位2cm處反覆抽吸並從T₃套管中注入。使用總量在50000～100000U（5萬～10萬U）。

（2）將T₃內套管或外套管在血栓近端部位留置，用容量注入泵持續向動脈注入適當的尿激酶。

（3）靜脈用肝素（70U/kg）稀釋後注入，以防止導管周圍形成血栓，並開始持續地靜脈滴入（劑量對照有關資料）（圖1）。

6.結果

見表1，2。

8 注意事項

1.導管插入部位加壓包紮，對穿刺部位每30分鐘檢查一次，觀察4小時，靜脈點滴觀察2小時。

2.術後有併發症者入ICU管理。

3.檢查項目

（1）血細胞比容，PT、PTT、每2小時1次共2次，是否延長觀察酌情而定。

（2）PTT的控制限度是正常對照值的1.5～2.5倍（一般PTT值爲22～35秒）。

4.限制水分攝入，血清肌酐應每日化驗。

5.在ICU對生命重要指標

血壓、呼吸、脈搏、體溫等應做詳細觀測。

6.避免使用抗血小板劑，當發燒時應避免用阿司匹林，多用乙酰水楊酸

（Tyleol）替代。

7.勿肌注。

8.肝素加入生理鹽水500ml生理鹽水中加入肝素1500U，從同軸導管的外套管依KVO（即keep vein open速度）：點滴維持的速度滴入。

9.每隔4小時用多普勒超聲探知四肢搏動情況。

10.確認進行狀態或認爲有必要臥牀時，於4～12小時後返回造影室再次造影。

11.再通或失敗均有明確的證據時即可終了。

（1）尿激酶與肝素同時注入應中止。將3F號內套導管拔出，換成7F的外套管，確定其在動脈內時，然後把肝素加入生理鹽水內，通過外套管緩慢而持續地注入。

（2）1～4小時後拔出7F的外套管。若提前1～2小時拔出的話，若無嚴重的禁忌證，則用硫酸魚精蛋白30mg靜脈推入（緩慢推入）以免出血發生。

（3）末梢部有栓塞，若從起始部認爲有血栓的話，或有其他的適應證，在12小時內施行靜脈抗凝療法，進行再灌注。

（4）血栓溶解後若認爲血栓的遠端有狹窄的話，應考慮經皮經管的血管成形術（PTA），若PTA得當遠端狹窄病變解除了，則應立即施行外科的血運再建術（血管搭橋）。

12.注意防治合併症。

如表3示。

13.溶栓中併發症的處理

（1）嚴重出血：

①中止尿激酶或其他的血栓溶解劑。

②輸新鮮血、輸注除去白細胞的紅細胞（PRBC）、新鮮凍幹血漿（FFP）2～4U，必要時，可以加量。

③嚴重出血時，緊急措施是氨基酸（amicar）5g口服或緩慢靜滴1g/h（持續2～4小時）。

④勿用右旋糖酐。

⑤特殊情況時應用適當的方法尋找內部出血的原因。

（2）過敏：

①尿激酶極少有過敏發生，目前尚沒發現該類藥物的抗體。

②使用退熱淨時，經常會出現輕度的支氣管痙攣，皮膚發紅，一過性發燒等。