2 基本信息
《膽總管結石臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、膽總管結石臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲膽總管結石（ICD-10：K80.3/K80.4/K80.5）
行內鏡下膽總管取石術（ICD-9-CM-3：51.88）
4.1.2 （二）診斷依據
根據《實用內科學》（復旦大學上海醫學院《實用內科學》編委會編著，人民衛生出版社，2017年，第15版），《黃家駟外科學》（吳孟超、吳在德主編，人民衛生出版社，2008年，第7版），《內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）診治指南（2010版）》[中華醫學會消化內鏡分會ERCP學組.中華消化內鏡雜誌,2010,27（3）:113-118; 2010,27（4）:169-172; 2010,27（5）:225-228.]，《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011版）》[中華醫學會外科學分會膽道外科學組.中華消化外科雜誌,2011, 10（1）:9-13.]，《中國急性胰腺炎診治指南（2013版）》[中華醫學會消化病分會胰腺疾病學組.中華消化雜誌,2013,33（4）:217-222.]。
1.膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎[即查科三聯徵（Charcot triad）：腹痛、黃疸、發熱]或膽源性急性胰腺炎。
2.實驗室檢查：在急性發作期，血常規檢查可見白細胞和中性粒細胞升高，肝功能檢查可見膽紅素、鹼性磷酸酶（ALP）、g-谷氨酰轉肽酶（GGT）及血清轉氨酶（ALT、AST）不同程度升高，合併膽源性急性胰腺炎可見澱粉酶（AMY）和脂肪酶（LIP）升高。
3.輔助檢查：腹部超聲、CT、MRI/MRCP或超聲內鏡（EUS）懷疑或提示膽總管結石。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《實用內科學》（復旦大學上海醫學院《實用內科學》編委會編著，人民衛生出版社，2017年，第15版），《黃家駟外科學》（吳孟超、吳在德主編，人民衛生出版社，2008年，第7版），《內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）診治指南（2010版）》[中華醫學會消化內鏡分會ERCP學組.中華消化內鏡雜誌,2010,27（3）:113-118; 2010,27（4）:169-172; 2010,27（5）:225-228.]，《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011版）》[中華醫學會外科學分會膽道外科學組.中華消化外科雜誌,2011, 10（1）:9-13.]，《中國急性胰腺炎診治指南（2013版）》[中華醫學會消化病分會胰腺疾病學組.中華消化雜誌,2013,33（4）:217-222.]。
1.對症治療。
2.抗感染治療。
3.根據患者病情行急診或擇期內鏡下膽總管取石術。
4.1.4 （四）標準住院日爲7～10天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.3/K80.4/K80.5膽總管結石疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）入院第1～2天
1.必需的檢查項目
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血澱粉酶、血型、Rh因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
2.根據患者病情可選擇的檢查：超聲心動、腹部CT 、MRI/MRCP、超聲內鏡（EUS）等。
4.1.7 （七）選擇用藥
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
2.對比劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選用有機碘對比劑。
4.1.8 （八）內鏡治療（ERCP）日爲入院第1～4天
2.行無痛內鏡時，術中需監測生命體徵，術後要在內鏡室觀察至清醒，並經麻醉醫師同意後返回病房。
3.術中根據病情可能使用膽管支架或鼻膽引流管。
4.ERCP術中明確膽管結石，先行EST或球囊擴張，然後網籃和（或）球囊取石。
4.1.9 （九）治療後住院恢復1～4天
1.必須複查的檢查項目：血常規、肝腎功能、電解質、血澱粉酶。
2.術後用藥：應用抗菌譜覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，並主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。
3.嚴密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等併發症，並作相應處理。
4.1.10 （十）出院標準
2.實驗室檢查基本正常。
3.無需要住院治療的併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.出現併發症（ERCP相關性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外等）轉入相應臨牀路徑。
2.合併膽管狹窄、佔位者轉入相應臨牀路徑。
3.巨大結石需要內鏡下機械或激光碎石，或需要多次內鏡下取石等轉入相應臨牀路徑。
4.合併膽囊結石、肝內膽管結石者，已完成ERCP取石可列爲路徑完成，相應疾病轉入相應臨牀路徑。
5.合併妊娠、心臟起搏器植入後等不宜接觸X線或電外科設備（ESU）者，進入其他相應路徑。
6.消化道重建術後患者行ERCP有較大的難度及風險，建議由經驗豐富的內鏡醫師操作或轉入其他路徑，其中Roux-en-Y 術後ERCP多需要小腸鏡輔助，轉入其他路徑。
4.2 二、膽總管結石臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲膽總管結石（ICD-10：K80.3/K80.4/K80.5）
行膽總管內鏡下取石術（ICD-9-CM-3：51.88）
患者姓名：性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日 標準住院日：7～10天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3～4天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 病史採集和體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善常規檢查 | □ 上級醫師查房，明確下一步診療計劃 | □ 上級醫師查房 □ 完成三級查房記錄 □ 行ERCP取石術 □ 術後密切觀察生命體徵及腹部體徵，複查化驗指標，警惕操作併發症 □ 補液治療，並應用廣譜抗菌藥物 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 低脂半流食 臨時醫囑 □ 血、尿、糞便常規+隱血 | 長期醫囑 □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 低脂半流食 臨時醫囑 □ 次晨禁食 □ 碘過敏試驗 □ 預約ERCP | 長期醫囑 □ 消化內科護理常規 □ 特級護理 □ 術前禁食、禁水 □ 靜脈補液 臨時醫囑（術後） □ 複查血常規 |
主要護理 工作 | □ 協助患者及家屬辦理入院手續 □ 進行入院宣教 □ 靜脈抽血 | □ 基本生活和心理護理 | □ 基本生活和心理護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4～5天 （術後第1天） | 住院第5～6天 （術後第2～3天） | 住院第7～10天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，根據ERCP造影結果，明確下一步診療計劃 □ 複查異常化驗指標 □ 對患者堅持治療和預防復發進行宣教 | □ 上級醫師查房，根據ERCP造影結果，明確下一步診療計劃 □ 複查異常化驗指標 □ 對患者堅持治療和預防復發進行宣教 | □ 上級醫師查房、確定能否出院 □ 通知患者及家屬出院 □ 準備出院帶藥 □ 通知出院處 □ 將出院記錄副本交給患者 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 消化內科護理常規 □ 一級護理 □ 試飲水 臨時醫囑 | 長期醫囑 □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 流食 臨時醫囑 □ 腹部超聲 | 長期醫囑 □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
主要護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 □ 監督患者用藥 | □ 基本生活和心理護理 □ 監督患者用藥 | □ 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 □ 領取出院帶藥 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
