6 概述
膽管狹窄膽管空腸吻合術用於手術後膽管狹窄的手術治療。 膽管空腸吻合術在損傷性膽管狹窄的外科治療中很常用，它的特點是：①狹窄部以下的遠端膽管由於諸多原因已不能應用；②狹窄部以上的近端膽管的顯露和應用是該手術的關鍵；③這種重建是非天然通路，精確的手術技術可以成功地解除狹窄所致的膽道梗阻，但失去括約肌調控的人工通道還會帶來某些病理生理改變，其中一些問題，迄今尚未得到有效的解決；④這種重建手術，應充分強調特定的技術規格，否則，影響療效並導致手術失敗。
7 適應症
膽管損傷後的梗阻性黃疸、膽外瘻在急性膽管炎發作的間歇期，應儘早行膽管狹窄膽管空腸吻合術。
8 禁忌症
1.損傷性膽管狹窄，反覆發作化膿性膽管炎，由於肝實質損害，加上梗阻性黃疸，導致膽汁性肝硬化、門脈高壓、上消化道出血者，原則上不適宜一期行膽管空腸吻合術，多數情況下應分二期或三期進行。
11 手術步驟
11.1 1.切口
右側肋緣下切口。一般取右肋緣下3cm，腹中線起始至腋前線，切斷右側腹直肌及腹白線。電刀切割，費時不多。這一切口的優點是大部操作主要在橫結腸及其系膜以上進行，術後小腸粘連梗阻很少發生，對高齡病人，切口裂開機會極少（圖1.11.4.2-1）。
11.2 2.探查
開腹後應對腹腔進行全面探查。確定腹腔滲液，網膜粘連情況，肝、膽、脾、胰、腎及胃腸、盆腔均須檢查。着重檢查肝臟及膽道，結合手術前影像學檢查結果，進一步明確病變性質及範圍，特別是肝內膽管有無病變，及膽管下端病變的性質，尤其應該注意膽管下端結石與膽管癌並存時，不要只滿足於膽管結石而忽略癌症的存在，若手術前進行過逆行胰膽管造影，十二指腸壺腹部曾經內鏡直視檢查或做組織病理檢查，對手術中探查和判斷將是十分有幫助的。探查還可提供有無肝纖維化及因膽管病變長期膽汁淤滯而發生門靜脈高壓症。
11.3 3.顯露近端膽管
處理損傷性膽管狹窄的手術，都是再次膽道手術，有的甚至達10餘次，是十分困難的手術。每次合併感染的發作，都使近端膽管的炎症加重，肝實質損害加重，肝腫大，變形，肝門變位。這些都使近端膽管的顯露十分困難。顯露近端膽管的途徑和方法主要是：
（1）沿T形管走行向肝門部分離，接近膽管後，切開T形管竇道，取出T形管，進行膽管的處理。
（2）經膽外瘻置入導尿管，沿導尿管分離，至膽管瘻口，進行膽管的處理。
（3）入腹後沿肝右前葉之邊緣，由淺入深，由外向內，緊貼肝包膜向下分離肝臟面及肝門部粘連愈着之網膜與腸管，直達肝的橫裂並顯露肝十二指腸韌帶的前面。
（4）分離並進入小網膜孔，注意確定肝固有動脈的位置，以往手術留下的線結和膽管狹窄處的瘢痕結節，這些都有助於找到狹窄的近端膽管。
（5）對近端膽管的穿刺定位是常用的也是常規的方法。此時，應結合術前影像資料，做對比判斷，有助於尋找肝外膽管的近端。
（6）當肝左內葉增生腫大時，必要時，可在肝臟面的包膜下分離，一方面可以避免損傷粘連的重要組織，另方面又易於進入肝的橫裂。
（7）有時爲了顯露肝門橫裂，以利完成重建，還可採用肝方葉（Ⅳ段）部分切除，肝正中裂劈開等來顯露近端膽管。
可以看出，損傷性膽管狹窄的處理，在明確診斷，周密準備後，應用規格化的技術，力爭一次高質量地完成修復或重建手術。每一次手術的失敗，都給以後的治療帶來難以預料的困難，對病人更是莫大的痛苦。
11.4 4.近端膽管的處理和準備
這是膽管狹窄重建手術中的又一個重要問題。高位的膽管狹窄常涉及肝管匯合處乃至左右肝管，使吻合困難而且易於再狹窄。因此，有時應按整形外科的原則進行設計，在切除狹窄瘢痕後，把近端肝管的幾個開口，整形縫合成一個開口，用來與空腸吻合，完成重建手術。
（1）肝管的成形縫合。切除肝管瘢痕，解除狹窄梗阻，把近端肝管成形縫合成一個開口。
（2）充分利用左肝管：肝門膽管狹窄解除後，擴張的右肝管分支很高，而左肝管則常可有2～2.5cm可供利用，它常可以提供一個充分的吻合口，並有好的遠期效果。
11.5 5.膽管空腸吻合術
膽管空腸吻合術是利用Roux-en-Y空腸襻，經結腸後引向肝門，完成與肝門膽管的空腸吻合術。空腸襻的利用，以人工乳頭式間置空腸膽管十二指腸吻合較爲符合生理要求。
12 術中注意要點
1.有良好的近端膽管的顯露：近端膽管的顯露是關係手術治療成敗的決定性因素。它受3方面因素的影響：①局部炎症的程度和瘢痕的多少。以往炎症的反覆發作、再次的膽管引流以及不成功的修復手術，都會使瘢痕增多，而所剩近端膽管一次比一次短；②手術分離解剖的質量。這種手術有較高的難度。手術次數越多，難度越大。手術者既要善於辨認，又要善於分離。既要切除增生的瘢痕，達到有正常黏膜的膽管，又要儘可能保留膽管的長度；③保證近端膽管良好的血運。
2.膽管空腸吻合術，應滿足它的技術規格上的要求，即大吻合口，側-側吻合，黏膜對黏膜，間斷一層可吸收性細線吻合，必要的支撐引流。
3.保證吻合口的充足血供。
4.充分止血。
5.肝下區有效引流。