3 發佈通知
衛辦醫政發〔2012〕157號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生體制改革有關工作安排，我部繼續推進臨牀路徑管理工作，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣級醫院醫療實際，組織有關專家研究制定了脣裂、齶裂、下頜骨骨折、乳牙中齲、乳牙慢性牙髓炎、個別乳磨牙早失、複發性口腔潰瘍、口腔扁平苔蘚、口腔念珠菌病等縣級醫院9個常見口腔科病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣級醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載口腔科9個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人：衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年12月27日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、脣裂臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲脣裂（ICD-10：Q36）
行脣裂修復術（ICD-9-CM-3：27.54）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-口腔醫學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
1.上脣裂開，可爲完全性裂，也可爲不完全性裂；可爲單側裂，也可爲雙側裂。
2.有的上脣皮膚與黏膜完整，但肌發育或連接不全，稱爲脣隱裂。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
根據《臨牀診療指南-口腔醫學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
1.一般認爲，進行單側脣裂整復術最適合的年齡爲3-6個月，體重達6-7kg；雙側脣裂一般爲6-12個月時施行手術。
2.手術年齡應當依據患兒全身健康情況及生長發育情況而定。例如患兒血紅蛋白過低、發育欠佳或尚有胸腺肥大者均應推遲手術；
6.無其他臟器的先天性異常，如先天性心臟病，心血管系統等疾病；
4.1.4 （四）標準住院日爲≤11天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：Q36脣裂疾病編碼。
2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）1-3天。
1.必須檢查的項目：
（1）血常規、尿常規；
（4）感染性疾病篩查；
（5）胸片、心電圖。
4.術前3天應儘可能開始練習用湯匙或滴管喂飼流質或母乳，從而使患兒在術後能適應此進食方式。
5.術前1天作局部皮膚的準備。可用肥皂水清洗上、下脣及鼻部，並用生理鹽水擦洗口腔；如系成人，應剪除鼻毛及剃鬚、潔牙、清除病竈，並用含漱劑漱口。
6.手術當日，患兒可能進食飲較差或進食飲較晚，可考慮補液支持。
7.有其他疾病者，必要時請相關科室會診。
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。可考慮使用第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3-4天。
1.麻醉方式：嬰幼兒可選用基礎麻醉加局麻、氣管內插管全麻；成人可採用局部麻醉。
2.手術內固定物：無。
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
4.輸血：視術中情況定。
4.1.9 （九）術後住院恢復5-7天。
1.必須複查的檢查項目：根據當時病人情況而定。
2.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。
3.脣裂修復後當天，創口可用敷料覆蓋，之後可採用敞開傷口，塗敷少許抗菌藥物軟膏，保持創口的溼潤，減少創口感染的機會。在張力較大的病例，可採用18號不鏽鋼絲製成的脣弓，保持減張固定，利於創口癒合。
5.正常癒合的傷口，可在術後5-7天拆除皮膚縫線，8-10天拆口內或鼻腔內縫線。如在拆線前出現縫線周圍炎，應當對症處理，保證傷口引流通暢；必要時提前拆除有感染的縫線，並行減張換藥和加強減張固定。
6.如使用脣弓，至少應在10天后去除。在使用脣弓期間，應注意皮膚對膠布有無過敏反應和皮膚壓傷，如有發生及時拆除。
7.術後或拆線後，均應當囑咐家屬防止患兒跌倒，以免創口裂開。
4.1.10 （十）出院標準。
1.體溫正常，常規化驗指標無明顯異常。
2.傷口癒合良好，拆線後出院。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.有影響手術的綜合徵，需要進行相關的檢查、診斷和治療，必要時需要行CT、MRI和超聲心動圖等檢查。
2.上頜骨段移位嚴重的脣裂必要時需要正畸輔助復位移位的骨段、縮小裂隙。
3.裂隙過寬的雙側脣裂可能需要二次手術來分別關閉兩側的脣裂裂隙。
4.1.12 （十二）參考費用標準：4000-6000元。
4.2 二、脣裂臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲脣裂（ICD-10：Q36）
行脣裂修復術（ICD-9-CM-3：27.54）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：≤11天
時間 | 住院第1天 （入院日） | 住院第2天 （手術準備日） | 住院第3-4天 （手術日） | |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開術前化驗單、影像檢查單、心電圖檢查單、會診單（根據病情需要） □ 上級醫師查房，初步確定手術方式和日期 □ 向患兒家屬交待診療過程和住院事項 | □ 開術前醫囑、完成術前準備 □ 術前討論（視情況而定） □ 完成必要的相關科室會診 □ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書 □ 完成術前小結和上級醫師查房記錄 | □ 完成手術 □ 開術後醫囑 □ 術者完成手術記錄 □ 術者查房 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 外科二級護理 □ 飲食：◎普食◎半流食◎流食◎其他 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 心電圖（視情況而定） □ 正位胸片 | 臨時醫囑： □ 術前6小時禁食水 □ 抗菌藥物：術前30分鐘 | 長期醫囑： □ 全麻術後護理常規 □ 外科一級護理 □ 術後6小時流食 □ 抗菌藥物 臨時醫囑： □ 心電監護 □ 持續/間斷吸氧 | |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 指導飲食及餵養方法 □ 執行入院後醫囑 | □ 晨起靜脈取血 □ 衛生知識及手術知識宣教 □ 囑禁食、水時間 □ 藥敏試驗 | □ 術前更衣、遵醫囑給藥 □ 觀察術後病情變化 □ 觀察創口出血情況 □ 給予術後飲食指導 □ 指導並協助術後活動 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2.. | □無 □有，原因： 1. 2.. | □無 □有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
時間 | 住院4-5天 （術後第1日） | 住院5-7天 （術後第2-3日） | 住院8-11天 （術後第4-8天，出院前日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，觀察病情 □ 住院醫師常規病歷記錄 □ 詢問進食量 □ 觀察體溫 □ 觀察傷口滲出，傷口清潔 | □ 上級醫師查房，觀察病情 □ 住院醫師常規病歷記錄 □ 詢問進食量 □ 觀察體溫 □ 觀察傷口滲出，傷口清潔 □ 必要時複查血常規 | □ 住院醫師完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項，如：返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 流食 □ 抗菌藥物 □ 解熱鎮痛類（小兒） □ 創口換藥 | 長期醫囑： □ 二級護理 | 臨時醫囑： □ 脣裂修復術拆線（試情況而定） □ 明日出院（出院前1日） |
主要 護理 工作 | □ 觀察病情變化 □ 觀察創口出血情況 □ 觀察進食情況並給予指導 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察病情變化 □ 觀察飲食情況 □ 心理與生活護理 | □ 指導辦理出院手續 □ 指導傷口及進食護理 □ 指導複查時間及注意事項 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2.. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
表單下載：行脣裂修復術表單.doc
