鼻腔腦膜腦膨出顱外修補術

1 拼音

bí qiāng nǎo mó nǎo péng chū lú wài xiū bǔ shù

2 英文參考

extracranial repair of meningoencephalocele in nasal cavity

3 手術名稱

鼻腔腦膜腦膨出顱外修補術

4 別名

extracranial repair of encephalomeningocele in nasal cavity

5 分類

耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術/鼻部腦膜腦膨出修補術

6 ICD編碼

02.1207

7 概述

在胚胎期，若神經管閉合不全，可發生顱裂和脊裂畸形，腦和腦膜經顱裂突出於顱外，便形成了腦膜腦膨出。僅爲腦膜膨出，其內充滿腦脊液者爲腦膜膨出（meningocele）。囊內同時含有腦組織者爲腦膜腦膨出（meningoen-cephalocele）（圖9.4.14.3-0-1）。

腦膜腦膨出多沿中線發生，最多見於枕部。前顱部腦膨出包括額篩腦膨出（frontoethmoidal encephaloceles）；蝶眶腦膨出（spheno-orbital encephaloceles）；蝶上頜腦膨出（spheno maxillary encephaloceles）；鼻咽腦膨出（nasopharyngeal encephaloceles）等。以上諸型中以額篩型較多見，常位於鼻額相接處，也可突入眼眶前部或經鼻頂突入鼻腔（圖9.4.14.3-0-2）。鼻眶型腦膨出在臨牀上表現爲眼內眥區圓形隆起，要與外傷性腦膨出、額篩竇黏液囊腫及篩竇腫瘤等相鑑別。蝶眶型腦膨出臨牀上主要表現爲眼球突出，很難診斷，需要與神經源性腫瘤、血管瘤、黏液囊腫、皮樣囊腫等區別。腦膨出體進入鼻腔或咽部易影響呼吸，且易誤診爲鼻息肉或鼻咽增殖體肥大，往往在行鼻息肉切除或腺樣體切除後引起腦脊液漏或腦膜炎才被確診（圖9.4.14.3-0-3，9.4.14.3-0-4）。

腦膨出的治療原則是將膨出腦組織回納顱內，不能回納者於蒂部切斷，封閉顱骨裂孔。較大的腦膨出以開顱修補爲佳。顱內修補又有硬腦膜外和硬腦膜內兩種進路術式。開顱修補的優點是較符合力學原理，修補較爲可靠，但手術較爲複雜，推壓腦組織時易發生損傷。較小的腦膨出可經顱外修補，其優點是手術損傷較小，面部畸形多可一次整復，但骨缺損超過2cm者則修補易失敗，面部切口留有瘢痕。

8 適應症

鼻腔腦膜腦膨出顱外修補術適用於：

1.篩狀板區腦膜腦膨出疝向鼻腔，骨缺損區較小。

2.鼻腔、鼻竇無急慢性炎症。

9 禁忌症

1.骨缺損區大於1.5cm，由下方用外貼補物難以封閉者。

2.鼻腔、鼻竇有急慢性炎症，難以做到局部消毒，易於引起顱內感染。

10 術前準備

1.局部正側位X線片、CT掃描、磁共振等檢查。

2.治療局部感染。

11 麻醉和體位

全麻氣管內插管。平臥位。

12 手術步驟

1.皮膚切口及進入鼻腔  眉弓內端及鼻外篩竇手術切口，深度直達骨面（圖9.4.14.3-1）。分離眶骨膜，切斷內眥韌帶，分離淚囊，鉗除淚囊窩前後骨嵴。向外側牽引眶內容，顯露紙樣板區（圖9.4.14.3-2）。切除前中篩竇，由前部進入鼻腔，顯露膨出體。

2.去除膨出體蒂部及同側鼻中隔上部黏膜。切除中鼻甲及膨出體外側上方篩房，擴大術野（圖9.4.14.3-3）。

3.於膨出體蒂部切斷，再次檢查，確保無上皮存在，縫合結紮膨出體蒂部斷端（圖9.4.14.3-4）。

4.將結紮之蒂部向顱內還納，鋪蓋筋膜。全層切開鼻中隔前、後、下三側，以上方爲蒂，用小平鑿或電鑽仔細切斷蒂部骨質，注意勿損傷對側黏骨膜。將此帶蒂複合瓣向外上轉位。覆蓋於骨缺損區之筋膜表面（圖9.4.14.3-5）。明膠海綿、碘仿紗條充填鼻腔，縫合面部切口。

鼻腔腦膜腦膨出顱外修補術的改良術式：①膨出體上部處理如前述。鼻中隔上部黏骨膜分離，以下方爲蒂向下翻轉。剝去中鼻甲內側黏膜。膨出體已切斷結紮之蒂部還納顱內，鋪蓋筋膜，並讓筋膜內端緊貼鼻中隔上部創面下延（圖9.4.14.3-6）。②鼻中隔上部下翻之黏骨膜瓣復位壓於筋膜表面。將已剝內側黏膜之中鼻甲向內上轉位，壓於鼻腔頂部骨缺損區之筋膜表面（圖9.4.14.3-7）。明膠海綿、碘仿紗條充填鼻腔（圖9.4.14.3-8）。

13 術中注意要點

1.膨出體蒂部及轉位覆蓋骨缺損區之鼻中隔和中鼻甲之一側黏膜必須剝除乾淨。

2.切斷鼻中隔複合瓣蒂部骨質時，要注意保護對側黏骨膜完整。

3.鼻腔腦膜腦膨出術前要反覆清潔鼻腔，用抗生素，在切斷膨出體蒂部時先結紮，斷面可用3%碘酊再次消毒，75%乙醇脫碘。

鼻腔術野難以做到無菌時，經過這些處理，可大大減少對顱內的污染。

14 術後處理

1.全身應用抗生素，嚴密觀察有無顱內合併症。

2.鼻腔填塞物於術後5～7d分次拆除。

15 述評

1.顱內感染  由於鼻腔手術難以達到術野無菌，故發生顱內感染相對較多，但若嚴格按上述各項操作要求，多不會成爲嚴重問題，用大量抗生素可以治癒。

2.腦脊液鼻漏  此區封閉組織較薄，發生腦脊液漏較額篩型等爲多，而且難自愈，因此，手術中強調膨出體蒂部四周要有較大範圍創面，鋪蓋筋膜必須超過骨缺損區，而且要外用複合帶蒂組織瓣覆蓋。