7 概述
膀胱損傷分挫傷和破裂兩種病理類型。膀胱挫傷僅爲膀胱粘膜及粘膜下層損傷，膀胱的完整性未遭破壞，故除出血外，並無尿外滲，多能自愈，不需手術治療。膀胱破裂爲膀胱壁全層破裂，有尿外滲，多需手術治療。根據膀胱破裂的部位不同分爲腹膜內、腹膜外及腹膜內外破裂3種臨牀類型。腹膜內破裂多在膀胱充盈時下腹部受暴力引起，或下腹部穿透傷所致（圖7.4.1.1-0-1）。腹膜外破裂多併發於骨盆骨折。膀胱內器械操作如膀胱鏡檢查及前列腺電切術偶可發生膀胱穿孔。腹膜外破裂亦可見於手術損傷及產傷（圖7.4.1.1-0-2）。腹膜內外破裂多由下腹部穿透傷造成（圖7.4.1.1-0-3～7.4.1.1-0-5）。
膀胱破裂時出血一般並不嚴重，不致引起休克，但如合併腹內臟器損傷或骨盆骨折而引起大量出血時，常可導致休克。傷後由於膀胱尿外滲，傷員常無傷後排尿史，有的雖有尿意，但無尿排出或僅排出少量血尿。膀胱穿透傷時，血和尿可由傷口流出。膀胱破裂後由於出血和尿外滲而出現症狀。腹膜外破裂時，血和尿液外滲至盆腔內，出現下腹痛、肌緊張、壓痛等局部刺激症狀。腹膜內破裂時，血和尿液外滲入腹腔內，出現腹膜炎症狀，如全腹痛以下腹部爲甚，肌緊張、壓痛及反跳痛，並可有移動性濁音。因此，手術時血腫應儘量清除，外滲尿必須吸淨並引流，膀胱裂口需修補，並行膀胱造口，以保證膀胱創口的癒合。如有合併傷應作相應處理。
12 手術步驟
2.顯露膀胱 沿切口方向切開皮膚，換用電刀切開皮下組織，電凝止血後用紗布巾保護皮膚。切開腹直肌前鞘，於中線分離兩側腹直肌及錐狀肌，橫切腹橫筋膜。由於膀胱多處於空虛狀態，常先顯露腹膜。將腹膜反折處用紗布將其上推，即顯露膀胱。將膀胱周圍的血腫清除。
3.探查 閉合性膀胱破裂如確診爲腹膜外型，且肯定無腹內臟器損傷，可不必探查腹腔。但如有下列情況者，應作腹腔探查。①傷前傷員有尿意，說明膀胱呈充盈狀態，腹膜內破裂的可能性大；②有腹膜炎體徵，腹腔穿刺抽出尿液或血性液體者；③腹腔內有遊離氣體者；④膀胱造影時，有造影劑外溢至腹腔內者；⑤切開腹壁後，未發現腹膜外膀胱周圍有血腫及尿外滲者。開放性膀胱破裂首先應探查腹內臟器有無損傷，並注意有無腹膜後血腫。如有，應切開後腹膜進行探查，最後探查膀胱。如系腹膜內破裂，切開腹膜後，裂口很容易發現（圖7.4.1.1-1）。腹膜外破裂時，裂口位於前壁及側壁者，較易尋找（圖7.4.1.1-2）。位於後壁及頸部者，則很難發現，須用亞甲藍液注入膀胱內，看藍色液體流出的部位即爲裂口所在。必要時可切開膀胱，在膀胱內仔細探查，裂口不難發現。
4.修補裂口 腹膜外膀胱破裂修補時，需剪除裂口周圍挫傷組織後（圖7.4.1.1-3），用2-0可吸收線做全層間斷或連續縫合，再將漿肌層作間斷褥式內翻縫合（圖7.4.1.1-4）。
腹膜內膀胱破裂修補時，需將裂口處腹膜與膀胱稍作遊離後（圖7.4.1.1-5），如上法修補膀胱裂口。腹膜用1號絲線做連續縫合（圖7.4.1.1-6）。膀胱頸部裂傷時由於位置深，不易顯露，可將膀胱壓向後上健側，以利顯露頸部，用短圓針縫合裂口。如用此法仍不能顯露及縫合時，可在膀胱內顯露裂口，並縫合之。
5.膀胱造口 膀胱裂口修補後，一般均需在腹膜外膀胱前壁戳口並插入F28號蕈狀導尿管，管旁上下各用2-0可吸收線縫合1針，以固定造口管（圖7.4.1.1-7）。然後，膀胱內注入等滲鹽水200ml，觀察已修補之裂口有無漏液；如有，需加針縫合，直至不漏爲止。如膀胱裂口甚小，亦可不做膀胱造口，由尿道留置氣囊導尿管引流尿液。
6.放置引流 徹底沖洗創口，清點紗布及器械無缺後，於恥骨後間隙放置橡皮引流管1根（圖7.4.1.1-8，7.4.1.1-9）。腹膜內膀胱破裂修補後，於修補處腹膜外放置橡皮引流管1根（圖7.4.1.1-10）。逐層縫合腹壁切口，用皮膚縫線固定膀胱造口管。
13 術中注意要點
1.探查有無合併傷至爲重要。膀胱破裂常有合併傷。由於膀胱破裂與合併的腹內臟器傷的症狀和體徵相互掩蓋，有時術前不易明確診斷。因此，手術時探查必須全面、仔細，以防遺漏而造成嚴重後果。
2.尋找膀胱裂口是修補手術的關鍵。由於膀胱破裂後處於空虛狀態，加之外傷出血及血腫形成，膀胱裂口有時難以尋找，特別是膀胱後壁及頸部的裂口尤難發現。尋找時可於膀胱內注入亞甲藍液後循藍色液體漏出處查看。亦可切開膀胱探查，不難發現裂口。
3.修補膀胱裂口時需將裂口周圍的挫傷組織剪除，以利癒合。裂口修補及膀胱縫合後必須由造口管或導尿管注入等滲鹽水200ml左右，觀察修補處有無漏液。這樣，既可檢驗修補是否嚴密，又可發現遺漏的膀胱裂口。