2 別名
氣管或環-咽吻合術;Arslan-Serafini術
5 概述
1972年Arslan與Serafini報道喉全切除氣管-咽吻合喉重建術以來,許多學者不斷改進,使手術方法日臻完善,手術效果逐漸提高,至今已成爲喉切除後喉重建方法之一。手術基本原則是:①環-咽-會厭-舌骨吻合:切除喉的環狀軟骨以上部分,保留會厭、舌骨,將環狀軟骨上提與下嚥黏膜、會厭下緣、舌骨拉攏縫合。②環-咽-會厭吻合:切除喉環狀軟骨以上部分,切除舌骨、會厭前間隙,保留未受累的下嚥黏膜、部分會厭、舌根吻合。③氣管-咽吻合:切除第一或第二氣管環以上的喉部,將氣管環與下嚥黏膜、會厭部分、舌骨或舌根吻合。
10 手術步驟
10.1 1.切口
行頸中線垂直切口。自舌骨上至胸骨上凹或T形切口,在垂直切口上端平舌骨水平切開。
10.2 2.分離
在中線切開頸前筋膜及帶狀肌並向兩旁分離,同時切斷甲狀腺峽,向兩側分離與氣管分開,暴露喉甲狀軟骨、環狀軟骨及頸段氣管,並沿氣管周圍鈍性分離(圖9.6.3.6.2-1)。
10.3 3.切斷氣管(環)
自第1氣管環或環狀軟骨上緣,從前下向後上方斜形切斷,將喉自下而上地與頸段食管前壁分離。切斷兩側環甲關節及下咽縮肌,剝離並切開梨狀窩黏膜進入喉咽腔(圖9.6.3.6.2-2)。
10.4 4.結紮血管
10.5 5.切除喉
切斷雙側甲狀軟骨上角,平甲狀軟骨上緣水平切開甲狀舌骨膜,切斷會厭下緣,並向兩側剪開,此時喉頭被切除。欲從舌骨上入路,可沿舌骨上緣切開分離,同時解剖會厭前間隙,將舌骨牽向下,切開會厭谷進入喉咽部,此時可將舌骨、會厭前間隙、會厭以下2/3與喉體一併切除。
10.6 6.氣管-咽吻合
先將咽口下緣黏膜與氣管口斷緣之後壁以細絲線間斷縫合,儘量將黏膜翻向氣管斷緣之內遮蓋軟骨,並向斷緣的兩側縫合。將咽口兩側緣上下縫合,以形成梨狀窩前壁,並縮小咽口(圖9.6.3.6.2-3)。墊高頭部,以減少頸部吻合張力。用細絲線繼續縫合氣管口斷緣與咽口黏膜兩側,逐步閉合氣管咽口(圖9.6.3.6.2-4)。用粗絲線或羊腸線在氣管斷端(環)中央穿過,黏膜穿出再從會厭下斷緣黏膜下穿出,繞過舌骨穿出,依同法兩側距中央縫線約0.5cm各穿入一根縫線,術者和助手同時將3根縫線拉攏結紮固定,至此已完成氣管-咽-會厭-舌骨吻合(圖9.6.3.6.2-5)。將兩側分離之帶狀肌及甲狀腺峽於中線縫合於氣管前壁(圖9.6.3.6.2-6)。
10.7 7.沖洗創口,置入引流條
用生理鹽水沖洗創口,檢查有無出血點,如有出血予以止血,放入皮下兩根引流管引流。
10.8 8.閉合切口
依次縫合皮下、皮膚。
10.9 9.更換氣管套管
11 術後處理
1.氣管切開術後常規處理。
2.送監護室(ICU)或專門護理。
3.平臥位,頭部墊高。
4.鼓勵病人儘早下牀活動,以減少肺部併發症。
6.在術後2~3d引流物明顯減少(每日10~20ml)時,可拔除引流管。
7.鼻飼7~10d創口已癒合,可改爲口飼。如有誤吸,則應用戴套囊的氣管套管,每次進食前給氣管套囊充氣,進食結束後放出氣體,至吞嚥功能恢復後,停止充氣。
8.堵管呼吸 可在術後早期進行。當吞嚥功能恢復正常後,堵管若無呼吸困難即可拔除氣管套管。
9.發聲 術後早期即可自行用手指堵管發聲講話。
12 述評
1.頸部皮下感染是常見的併發症,多在術後早期發生,也有在術後半年或1年發生的,主要因吻合縫線刺激引起,取出縫線後,切口迅速癒合。爲防止此種併發症,術中減少縫線,吻合改用腸線,能用一根拉攏時儘量不採用2根或3根。
2.吸入性肺炎 因術後吞嚥功能不全造成肺內感染,如採用帶氣囊的氣管套管,可防止誤吸,待吞嚥功能完全恢復正常後再取除氣囊。一旦發生肺炎,應即時全身應用抗生素,加強氣管內分泌物的吸引,氣管內藥物滴入,肺內炎症可控制。
3.咽瘻 並不多見,術前應用大劑量放療,術後皮下感染等原因都可引起咽皮膚瘻。處理咽瘻的方法與喉全切除術後的咽瘻相同。
4.吻合口裂開氣管脫垂 由於氣管-咽吻合張力過大造成縫合斷裂,氣管軟骨環撕裂,或局部感染都可造成吻合口裂開。裂口小者經加強局部換藥後能自行癒合,裂口大或幾近完全裂開時可形成氣管脫垂,此時頸段氣管回縮至胸骨上凹,造成下嚥及氣管內分泌物大量堆積在頸部創口處,對此應視情況處理。如局部無明顯感染可早期將氣管上提,重行氣管-咽吻合,一期閉合傷口有成功希望;創口感染嚴重者,應在全身應用抗生素的同時,加強局部換藥,使感染被控制後再考慮重新吻合。