3 基本信息
ICS 11.020
C 59
中華人民共和國衛生行業標準WS 213—2018《丙型肝炎診斷》（Diagnosis for hepatitis C）由中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會2018年3月6日《關於發佈〈丙型肝炎診斷〉等7項衛生行業標準的通告》（國衛通〔2018〕4號）發佈。本標準自2018年8月1日起實施，代替WS 213—2008《丙型肝炎診斷》，WS 213—2008同時廢止。
4 發佈通知
關於發佈《丙型肝炎診斷》等7項衛生行業標準的通告
國衛通〔2018〕4號
現發佈《丙型肝炎診斷》等7項衛生行業標準，編號和名稱如下：
一、強制性衛生行業標準
WS 213—2018 丙型肝炎診斷（代替WS 213—2008 ）
WS 216—2018 登革熱診斷（代替WS 216—2008 ）
WS 273—2018 梅毒診斷（代替WS 273—2007 ）
WS 291—2018 麻風病診斷（代替WS 291—2008）
二、推薦性衛生行業標準
WS/T 590—2018 基孔肯雅熱診斷
上述標準自2018年8月1日起施行,WS 213—2008 、WS 216—2008、WS 273—2007、WS 291—2008 同時廢止。
特此通告。
國家衛生計生委
2018年3月6日
5 前言
本標準第6章、第8章爲強制性條款，其餘爲推薦性條款。
本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。
本標準代替WS 213—2008《丙型病毒性肝炎診斷標準》。
本標準與WS 213—2008相比主要變化如下：
——標準名稱改爲《丙型肝炎診斷》；
——增加了規範性引用文件（見第 2 章）；
——修改了流行病學史（見 4.1，2008 版的 3.1）；
——修改了臨牀表現（見 4.2，2008 版的 3.2）；
——修改了病理學檢查（見 4.4 和附錄 B，2008 版的 3.4）；
——修改了診斷原則（見第 5 章，2008 版的第 4 章）；
——刪除了疑似丙型肝炎病例（見 2008 版的 5.1）；
——修改了嬰幼兒丙型肝炎鑑別診斷（見 7.3，2008 年版的 6.4）；
——增加了肝臟彈性測定內容（見附錄 C）；
——增加了病例報告部分（見第 8 章和附錄 D）。
本標準起草單位：中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心、北京大學人民醫院、首都醫科大學附屬北京友誼醫院、中國疾病預防控制中心病毒病控制所、北京地壇醫院、北京大學醫學部、中國人民解放軍第三〇二醫院。
本標準起草人：王曉春、魏來、賈繼東、劉中夫、龐琳、邢文革、蔣巖、畢勝利、成軍、莊輝、趙景民。
本標準所代替標準的歷次版本發佈情況爲：
——WS 213—2001；
——WS 213—2008。
6 標準正文
丙型肝炎診斷
6.1 1 範圍
本標準規定了丙型肝炎的診斷依據、診斷原則、診斷、鑑別診斷和病例報告。
本標準適用於全國各級各類醫療衛生機構及其醫務人員對丙型肝炎的診斷。
6.2 2 規範性引用文件
下列文件對於本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用於本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用於本文件。
GB 19489 實驗室生物安全通用要求
6.3 3 縮略語
下列縮略語適用於本文件。
ALT：丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase）
APRI：天門冬氨酸氨基轉移酶和血小板比率指數（aminotransferase/platelet ratio index）
AST：天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase）
CT：計算機斷層掃描（computed tomography）
HCV：丙型肝炎病毒（hepatitis C virus）
HCV RNA：丙型肝炎病毒核糖核酸（hepatitis C virus ribonucleic acid）
MRI：磁共振成像（magnetic resonance imaging）
PCR：聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction）
6.4 4 診斷依據
6.4.1 4.1 流行病學史
曾接受過血液、血液製品或其他人體組織、細胞成分治療，或器官移植；有血液透析史、不安全注射史或其他有創操作史，如手術、腔鏡、內鏡、穿刺、導管、插管、口腔診療、鍼灸、美容、紋身、修腳等；有既往有償供血史；有共用針具注射毒品史；職業暴露史；有與他人共用牙刷、剃鬚刀等日常生活接觸史；有與 HCV 感染者無保護的性接觸史；出生時其母親爲 HCV 感染者。
6.4.2 4.2 臨牀表現
大部分患者無明顯症狀和體徵，部分患者有乏力、食慾減退、噁心、腹脹和右季肋部不適或疼痛。部分急性丙型肝炎患者可有輕度肝脾腫大，少數可伴低熱或出現黃疸，部分可有關節疼痛等肝外表現。部分慢性丙型肝炎患者有肝病面容、黃疸、肝掌、蜘蛛痣及輕度肝、脾腫大。部分代償期丙型肝炎肝硬化患者有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黃疸及腹壁或食管、胃底靜脈曲張，以及脾臟腫大和脾功能亢進。失代償期丙型肝炎肝硬化患者有腹水、肝性腦病或消化道出血史。
6.4.3 4.3 實驗室檢查
4.3.1 生化學檢查異常：急性丙型肝炎患者多有血清 ALT、AST 升高，部分患者有膽紅素升高。部分慢性丙型肝炎和丙型肝炎肝硬化患者有 ALT、AST 及膽紅素升高。
4.3.2 血液抗-HCV 陽性（見附錄 A 中 A.1.1 和表 A.1）。
4.3.3 血液 HCV RNA 陽性 （見 A.1.2 和表 A.1）。
6.4.4 4.4 肝組織病理學檢查
急性、慢性丙型肝炎及丙型肝炎肝硬化可呈現不同組織病理學改變（參見附錄B）。
6.4.5 4.5 影像學及其他輔助檢查
6.4.5.1 4.5.1 急性丙型肝炎
腹部超聲、CT或MRI可顯示肝脾輕度腫大。
6.4.5.2 4.5.2 慢性丙型肝炎
腹部超聲、CT或MRI可顯示肝臟實質不均勻，可見肝臟或脾臟輕度增大。APRI評分常＜1.5。
6.4.5.3 4.5.3 丙型肝炎肝硬化
腹部超聲、CT或MRI可顯示肝臟邊緣不光滑甚至呈鋸齒狀，肝實質不均勻甚至呈結節狀，門靜脈增寬，脾臟增大。肝臟彈性測定（參見附錄C）值提示肝硬化。APRI評分常＞2.0。
6.5 5 診斷原則
依據流行病學史、臨牀表現、生化學檢查以及抗-HCV陽性結果做出臨牀診斷。依據HCV RNA陽性結果做出確診。對於確診病例，根據明確的暴露時間、HCV RNA、抗-HCV陽性結果出現的時間順序，以及肝組織學和影像學及其他輔助檢查結果，可以區分爲急性、慢性丙型肝炎及丙型肝炎肝硬化。
6.6 6 診斷
6.6.1 6.1 臨牀診斷病例
抗-HCV陽性且符合下列任何一項：
a) 有流行病學史中任一項；
b) 有臨牀表現；
6.2 確診病例
6.2.1 血液 HCV RNA 檢測結果爲陽性的病例。對確診病例需進一步進行急性丙型肝炎、慢性丙型肝炎的診斷。
6.2.2 急性丙型肝炎：HCV RNA 陽性且符合下列任何一項：
a) 有明確的就診前 6 個月以內的流行病學史；
b) 臨牀表現呈現急性丙型肝炎的特徵；
6.2.3 慢性丙型肝炎：抗-HCV 及 HCV RNA 均陽性，且符合下列任何一項：
a) HCV 感染超過 6 個月，或有 6 個月以前的流行病學史；
b) 臨牀表現呈慢性丙型肝炎的特徵；
6.2.4 丙型肝炎肝硬化：抗-HCV 及 HCV RNA 均陽性且符合下列任何一項：
6.7 7 鑑別診斷
6.7.1 7.1 其他病毒性肝炎
其他病毒性肝炎臨牀表現和生化學檢查結果可以與丙型肝炎相似，鑑別診斷主要依靠相應的其他肝炎病毒學或血清學檢查結果陽性，而抗-HCV檢測結果陰性，特別是HCV RNA檢測結果陰性。
6.7.2 7.2 自身免疫性疾病
一些自身免疫性疾病患者也可以出現抗-HCV檢測結果陽性，但通常有多種自身抗體陽性，而HCV RNA始終陰性，可以與丙型肝炎鑑別。
6.7.3 7.3 嬰幼兒丙型肝炎
母體的IgG型抗-HCV可以通過胎盤進入到胎兒體內，18個月以內的嬰兒或幼兒抗-HCV陽性並不一定代表HCV感染，應以HCV RNA陽性作爲其HCV感染的依據。新生兒如在母親分娩時發生HCV感染，在出生1周～2周以後，可在血清中檢測到HCV RNA，6個月後複查HCV RNA仍爲陽性者，可確診爲慢性HCV感染。
6.8 8 病例報告
診斷的病例需進行傳染病報告（見附錄D）。
7 附錄A（規範性附錄）丙型肝炎病毒實驗室檢測
7.1 A.1 丙型肝炎病毒標誌物檢測
7.1.1 A.1.1 抗-HCV檢測
A.1.1.1 目的：篩查個體HCV感染狀況。
A.1.1.2 方法：包括酶聯免疫吸附試驗、化學發光法試驗、膠體金法快速試驗等。按照試劑介紹判定結果，有效試驗的陰性和陽性對照應符合試劑盒規定。
A.1.1.3 結果報告：抗-HCV抗體檢測，結果呈陰性，報告“抗-HCV陰性”；結果呈陽性，報告“抗-HCV陽性”。
7.1.2 A.1.2 HCV RNA檢測
A.1.2.1 目的：HCV RNA檢測用於對HCV抗體檢測陽性的樣品的確證及對高危人羣樣品篩查窗口期感染，並作爲抗病毒治療療效的判斷指標，指導抗病毒治療及療效判定。
A.1.2.2 方法：包括逆轉錄PCR、熒光定量PCR等。按照試劑介紹判定結果，陰性質控結果應無擴增曲線，而陽性質控應擴增曲線良好且符合試劑盒規定。
A.1.2.3 結果的報告：HCV核酸定性檢測結果呈陽性，報告“HCV陽性”；結果呈陰性，報告“HCV陰性”。核酸定量檢測結果報告有以下幾種情況：
b) 結果高於檢測上限，則應用 HCV 陰性的混合血漿（清）將樣本進行 10～1 000 稀釋後再重新進行檢測，直到結果落入檢測範圍內；
c) 結果未出現擴增曲線，則報告爲“低於檢測下限”。如果低於檢測下限，但又有擴增曲線出現，則應重新進行檢測，若在檢測限內，按照實際數發報告；若仍低於檢測下限，則報告爲“低於檢測下限”。
7.2 A.2 丙型肝炎病毒實驗室檢測結果的臨牀意義
7.3 A.3 丙型肝炎病毒實驗室檢測注意事項
A.3.1 人員要求：實驗室技術人員需要經過業務培訓，經考覈合格後，由相關機構發給培訓證書。
A.3.2 儀器設備要求：實驗室中使用國家規定需要強檢的儀器設備，應由同級或上級計量認證部門定期檢定。
A.3.3 試劑要求：實驗室中使用的檢測試劑應是經國家食品藥品監督管理總局註冊、在有效期內的試劑。
A.3.4 樣本要求：檢測樣本的採集、保存、運輸應符合衛生行政部門的有關規定。
A.3.5 檢測要求：實驗具體操作步驟和結果判定應嚴格按試劑、儀器介紹進行。
8 附錄B（資料性附錄）肝組織病理學檢查
8.1 B.1 急性丙型肝炎
急性丙型肝炎組織學上與其他急性病毒性肝炎改變相似，可有小葉內及匯管區炎症等多種病變，但通常較輕，其病理特徵包括：
e) 匯管區可見淋巴細胞聚集性浸潤，甚至淋巴濾泡樣結構形成；
f) 可見小膽管損傷，呈膽管上皮空泡變、凋亡，伴有淋巴細胞浸潤，甚至小膽管結構破壞，CK19
免疫組化染色有助於鑑別；
g) 可見肝細胞大小泡混合性脂肪變性或大泡性脂變，基因 3 型、1 型和 4 型較易見；
h) 急性丙型肝炎無肝纖維化，肝細胞脂變較輕或無，一般無界面炎（舊稱碎屑樣壞死）。
8.2 B.2 慢性丙型肝炎
慢性丙型肝炎可見不同程度的界面炎，匯管區內常見淋巴細胞聚集性浸潤及淋巴濾泡形成，小膽管損傷；往往存在不同程度的肝纖維化，包括匯管區纖維性擴大、纖維間隔形成、小葉結構失常，甚至早期肝硬化形成；小葉內偶可見肝細胞內鐵顆粒沉積。慢性丙型肝炎病變活動及進展差異較大，且與肝臟酶學變化關係欠密切，肝活檢意義重要。Masson三色染色及網狀纖維染色有助於肝纖維化程度的評價。慢性丙型肝炎肝組織炎症壞死的分級、纖維化程度的分期，推薦採用國際上常用的METAVIR評分系統、Ishak或改良的Ishak評分系統。
8.3 B.3 丙型肝炎肝硬化
在慢性丙型肝炎病理改變的基礎上，出現廣泛的纖維間隔形成、肝細胞結節性再生，即假小葉形成，依據炎症活動程度組織學上可分爲活動期與靜止期肝硬化，建議採用Laennec肝硬化評分系統進行組織學評價。
9 附錄C（資料性附錄）肝臟彈性測定
9.1 C.1 肝臟彈性測定的方法
通過FibroScan和FibroTouch等方法，可以進行肝臟彈性測定。
9.2 C.2 肝臟彈性測定的注意事項
C.2.1 操作者應接受相關規範培訓，且操作人員應相對固定，不宜頻繁更換，以確保檢測結果可靠性。
C.2.2 操作時，首先選擇M型探頭檢測，對於無法取得可靠肝臟瞬時彈性成像的超重或肥胖患者，可選擇XL型探頭進行檢測；對肋間隙狹窄或未成年人，可選擇S型探頭檢測。
C.2.3 檢測結果需滿足以下所有條件方可判斷爲有效檢測：至少成功檢測10次；總的檢測成功率高於60%；檢測值四分位差距與中位值比值應＜0.3。
C.2.4 應在空腹或餐後至少2 h檢測，以減少進食後門脈血流改變對測定結果的影響。
C.2.5 測定值還受肝臟炎症活動度（表現爲轉氨酶或膽紅素水平升高）、肝外膽汁淤積、肝靜脈淤血等因素影響，對結果進行解釋時應考慮到這些因素。
C.2.6 爲保證診斷準確性，需要確定用於排除診斷的低界值及用於確定診斷的高界值。處於高界值與低界值之間的灰色區域屬於不能準確診斷的檢測範圍，如果臨牀治療決策需要，應依靠肝活組織檢查確定肝纖維化程度，並可參考腹部超聲及CT的檢測結果。
10 附錄D（規範性附錄）丙型肝炎病例報告
10.1 D.1 丙型肝炎病例報告方法
診斷出的臨牀診斷病例和確診病例需通過法定傳染病報告系統及時報告。
10.2 D.2 臨牀診斷病例的報告
抗-HCV陽性且符合臨牀診斷病例診斷標準的病例，如無HCV RNA檢測結果，填報“臨牀診斷病例”。
10.3 D.3 確診病例的報告
HCV RNA 陽性病例，無論抗-HCV 結果如何，填報“確診病例”。
10.4 D.4 急性和慢性丙型肝炎的報告
對於確診病例，應根據急性和慢性丙型肝炎的診斷標準，進一步填報“急性”或“慢性”丙型肝炎。
10.5 D.5 兒童病例的報告
對於18個月及以下的嬰兒或幼兒，應以HCV RNA陽性作爲診斷及報告的依據；6個月後複查HCV RNA仍爲陽性者，可診斷爲慢性丙型肝炎。
10.6 D.6 丙型肝炎病例報告的更正
對於抗-HCV檢測結果陽性，但HCV RNA檢測結果陰性的病例，無需進行病例報告；如果已經按照抗-HCV檢測結果陽性報告“臨牀診斷病例”，應予以訂正刪除。
11 參 考 文 獻
[1] World Health Organization. Guidelines for the Screening, Care and Treatment of Persons with Hepatitis C Infection. Available from http://www.who.int/hiv/pub/hepatitis/hepatitis cguidelines/en/. Accessed April, 2014.
[2] Washington State Department of Health. Hepatitis C reporting and surveillance guidelines in Washington. Available from http://www. doh.wa.gov/notify/guidelines/heptitisc.pdf. Accessed April 30,2012.
[3] Omata M, Kanda T, Yu ML, et al. APASL consensus statements and management algorithms for hepatitis C virus infection. Hepatol Int.2012,6(2):409-435.
[4] European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: management of hepatitis C virus infection. J Hepatol.2011,55(2):245-264.
[5] 肝臟硬度評估小組. 瞬時彈性成像技術診斷肝纖維化專家意見. 中華肝臟病雜誌. 2013,21(6):420-424.
13 解讀
《丙型病毒性肝炎診斷標準》（WS213-2008）於2008年發佈，作爲全國各級各類疾病預防控制機構和醫療機構對丙型病毒性肝炎診斷、疫情報告等的依據，對我國丙型肝炎防治發揮了重要作用。
隨着醫學技術的發展，對該病的認識逐漸發生變化。特別是分子生物學研究不斷深入，新的實驗室檢測技術、影像學技術越來越廣泛應用於該病的診斷。該病的診斷依據發生了變化，有必要對標準進行修訂。
新標準在丙型肝炎的診斷依據中，規定了丙型肝炎的流行病學史、臨牀表現、實驗室檢查、肝組織病理學檢查、影像學檢查的內容。
（1）流行病學史中，根據國內外研究結果，對可能導致丙型肝炎感染的情況進行了分類描述。
（2）臨牀表現中，本着“簡明、準確、客觀”的原則，對丙型肝炎的臨牀表現進行了描述，並區分爲急性丙型肝炎、慢性丙型肝炎和丙型肝炎肝硬化。
（3）實驗室檢查中，對目前臨牀上已得到廣泛應用的抗-HCV和HCV RNA檢測方法進行了規定，這些方法具有較高的敏感性和特異性。同時結合實際，簡化了抗體檢查的步驟。
（4）肝組織病理學中，分別描述了急性丙型肝炎、慢性丙型肝炎和丙型肝炎肝硬化中常見的病理學特徵。
（5）影像學檢查中，按照急性丙型肝炎、慢性丙型肝炎和丙型肝炎肝硬化進行了分類描述，並增加了肝臟彈性測定方法及APRI（天門冬氨酸氨基轉移酶和血小板比率指數），以方便醫療機構特別是基層單位判斷肝纖維化的依據。
在診斷原則中，依據流行病學史、臨牀表現、生化學檢查以及抗-HCV陽性結果做出臨牀診斷。依據HCV RNA陽性結果作出確診。對確診的丙型肝炎病例，根據明確的暴露時間、HCV RNA、抗-HCV陽性結果出現的時間順序，以及肝組織學和影像學檢查結果，區分爲急性、慢性丙型肝炎及丙型肝炎肝硬化。
在診斷分類中，根據上述診斷原則，取消了原標準中的疑似丙肝病例，僅保留臨牀診斷丙型肝炎病例和確診丙型肝炎病例兩個診斷分類，並強調了對於確診丙型肝炎病例，鬚根據流行病學史及血清學陽性結果出現順序等信息，進一步進行急性丙型肝炎、慢性丙型肝炎的診斷。