1 概述
登革熱（dengue fever）又名骨痛熱症、波爾加熱、五天熱等，是登革熱病毒（dengue virus）引起、伊蚊傳播的一種急性傳染病。臨牀特徵爲起病急驟，高熱，全身肌肉、骨髓及關節痛，極度疲乏，部分患可有皮疹、出血傾向和淋巴結腫大、血液白細胞、血小板減少。
登革熱於1779年在埃及開羅、印度尼西亞雅加達及美國費城發現，並據症狀命名爲關節熱和骨折熱。1869年由英國倫敦皇家內科學會命名爲登革熱。
20世紀，登革熱在世界各地發生過多次大流行，病例數百萬計。在東南亞一直呈地方性流行。我國於1978年在廣東流行，並分離出第Ⅳ型登革熱病毒。此後，於1979、1980、1985年小流行中分離出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病毒。
7 流行病學
7.1 傳染源
患者和隱性感染者是主要的傳染源。患者在潛伏期末及發熱期內有傳染性，主要侷限於發病前6～18h至發病後第3天，少數患者於病程的第5天仍可在血液中分離出登革病毒。在流行期間，輕型患者和隱性感染者佔大多數，可能是更重要的傳染源。本病尚未發現有慢性病毒攜帶者。在野外捕獲的猴子、蝙蝠等動物體內曾分離出登革病毒，但作爲傳染源的作用還未被肯定。
7.2 傳播途徑
伊蚊，已知12種伊蚊可傳播本病，埃及伊蚊（Aedes aegypti）和白紋伊蚊（Aedes albopictus）是本病的主要傳播媒介。在東南亞和我國海南省，以埃及伊蚊爲主；在太平洋島嶼和我國廣東省、廣西壯族自治區，則以白紋伊蚊爲主。雌性伊蚊習慣於白天叮咬吸血。伊蚊吸入帶登革病毒的血液後，病毒在其唾液腺和神經細胞內複製，吸血後10天伊蚊即有傳播能力，傳染期可長達174天。伊蚊既是登革熱的傳播媒介，亦是登革病毒的儲存宿主，因爲雌性伊蚊可經卵將登革病毒傳給後代。曾經在個別致乏庫蚊和三帶喙庫蚊中分離出登革病毒，但其密度高峯與登革熱流行高峯不一致。因此，它們不是登革熱的重要傳播媒介。已有母嬰傳播登革熱的報告。
7.3 易感人羣
在新流行區，人羣普遍易感，但發病以成人爲主。在地方性流行區，當地成年居民的血清中幾乎都可檢出抗登革病毒的特異性抗體，故發病以兒童爲主。1980年在廣東流行中，最小年齡3個月，最大86歲，但以青壯年發病率最高。在地方性流行區，20歲以上的居民，100%在血清中能檢出抗登革病毒的中和抗體，因而發病者多爲兒童。
人被登革病毒感染後，可對同型登革病毒感染產生免疫力，並可維持數年，對異型登革病毒也有1年以上的免疫力。對其他黃病毒屬成員，如乙型腦炎病毒和聖路易腦炎病毒，亦有一定的交叉免疫力。
7.4 流行特徵
7.4.1 （1）地理分佈
登革熱主要在北緯25°到南緯25°的熱帶和亞熱帶地區流行，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海地區。在我國主要發生於海南、臺灣、廣東、福建省和廣西壯族自治區。
登革熱主要在熱帶和亞熱帶地區流行，在世界各地曾多次發生大流行。我國的廣東、廣西、海南和臺灣省是登革熱流行區，已知的四個血清型登革病毒均已在我國發現。登革病毒常先流行於市鎮，後向農村蔓延。由於現代交通工具的便利，在城市與城市之間的登革熱遠距離傳播已逐漸引起重視。
7.4.2 （2）季節性
登革熱的流行與伊蚊的滋生、繁殖有關，主要發生於氣溫高、多雨的夏季。在廣東省爲5～11月，海南省爲3～12月。
7.4.3 （3）週期性
登革熱在地方性流行區有隔數年發病率升高的趨勢。這與當地居民血液中特異性抗體的升降有關。
7.4.4 （4）突然性
登革熱流行多突然發生，不少國家在本病消慝十餘年之後突然發生流行，我國40年代在東南沿海曾有散發流行，至1978年在廣東佛山突然流行。
7.4.5 （5）傳播迅速，發病率高，病死率低
登革熱疫情常由一地向四周蔓延。如1978年5月廣東省佛山市石灣鎮首先發生登革熱，迅速波及幾個市、縣。1980年3月海南省開始流行，很快席捲全島，波及廣東內陸幾十個省、市。病死率0.016%～0.13%。本病可通過現代化交通工具遠距離傳播，故多發生在交通沿線及對外開放的城鎮。
8 病因
登革病毒屬於黃病毒科（flaviviridae）中的黃病毒屬（Flavivirus）。病毒顆粒呈啞鈴狀（700×20--40nm）、棒狀或球形（直徑爲20--50nm）。基因組爲單股正鏈RNA，長約11kb，編碼3個結構蛋白和7個非結構蛋白，基因組與核蛋白一起裝配成二十面對稱的病毒顆粒。其外部有一層由脂蛋白組成的包膜。包膜含有具型和羣特異性的抗原，用中和試驗可鑑定其型別。
根據抗原性的差異，登革病毒可分爲四個血清型，各型之間以及與乙型腦炎病毒之間都有部分交叉免疫反應性。
初次感染者，於病程的第4～5天即可在血清中檢出特異性抗體，2～4周達高峯，可呈低滴度維持數年以上。
登革病毒在伊蚊胸肌細胞、猴腎細胞及新生小鼠腦中生長良好，病毒在細胞中的複製可導致細胞病變。目前最常用於分離登革病毒的細胞株是來自白紋伊蚊胸肌的C6/36細胞株。
登革病毒耐低溫，在人血清中保存於－20℃可存活5年，－70℃可存活8年以上。然而，登革病毒不耐熱，於60℃ 30min或100℃ 2min即可被滅活，對酸、洗滌劑、乙醚、紫外線、甲醛等亦敏感，較易被滅活。
登革病毒感染可使艾滋病患者體內的1型人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus type 1，HIV-1）複製出現暫時性抑制。
9 發病機制
登革病毒經伊蚊叮咬進入人體後在毛細血管內皮細胞和單核巨噬細胞系統內複製，然後進入血液循環，形成第一次病毒血癥。定位於單核巨噬細胞系統和淋巴組織中的登革病毒繼續進行複製，再次釋入血流形成第二次病毒血癥，並引起臨牀症狀與體徵。機體產生的抗登革病毒抗體與登革病毒形成免疫複合物，激活補體系統，導致血管的通透性增加，亦可導致血管水腫和破裂。登革病毒的複製可抑制骨髓中白細胞和血小板的再生，導致白細胞、血小板減少和出血傾向。
病理改變表現爲肝、腎、心和腦等器官的退行性變，出現心內膜、心包、胸膜、腹膜、胃腸黏膜、肌肉、皮膚及中樞神經系統不同程度的水腫和出血。皮疹活檢可見小血管內皮細胞腫脹、血管周圍水腫及單核細胞浸潤，瘀斑中有廣泛性血管外溢血。腦膜腦炎型患者可見蛛網膜下腔和腦實質竈性出血、腦水腫及腦軟化。重型患者可有肝小葉中央竈性壞死及淤膽，小葉性肺炎和間質性肺炎等。
10 登革熱的臨牀表現
潛伏期爲3～15天，通常爲5～8天。
世界衛生組織將登革病毒感染性疾病分爲登革熱和登革出血熱。臨牀上將登革熱分爲典型、輕型與重型。登革出血熱分爲無休克的登革出血熱（dengue hemorrhagic fever，DHF）和登革休克綜合徵（dengue shock syndrome，DSS）。
10.1 典型（普通型）登革熱
10.1.1 （1）發熱
通常起病急驟，畏寒或寒戰，高熱，24～36h內體溫升高達39～40℃，多數患者表現爲稽留熱或弛張熱。大部分患者經治療5～7天后，體溫逐漸恢復至正常水平。少數患者於發熱3～5天后體溫降至正常，1天后再度上升，稱爲雙峯熱或馬鞍熱（saddle fever）。發熱時常伴較劇烈頭痛、眼眶痛，肌肉、骨及關節疼痛，極度乏力，可有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便祕等胃腸道症狀。患者於發熱期的呼吸、脈搏加快。早期體徵有顏面、頸、胸皮膚潮紅，眼結合膜充血及淺表淋巴結腫大。恢復期常因顯著衰弱而需數週後才能完全恢復正常。兒童病例起病可較緩慢，毒血症狀較輕，恢復亦常較快。
10.1.2 （2）皮疹
常於病程的第3～6天出現，多爲斑丘疹，可呈麻疹樣皮疹，也有猩紅熱樣皮疹、紅斑疹及出血性皮疹（瘀點）等。在同一患者身上可同時出現兩種或多種皮疹。皮疹多先見於軀幹，然後逐漸向四肢、頭面部蔓延，最後分佈於全身皮膚。皮疹多有癢感，大部分不脫屑，持續3～5天后逐漸消退。
10.1.3 （3）出血
出血多發生於病程的第5～8天。25%～50%的典型病例有不同程度的出血現象，如皮下出血、牙齦出血、鼻出血等。皮膚、黏膜下出血等，出血範圍的大小與疾病的嚴重程度成正相關關係。皮膚或黏膜下出血範圍的直徑不超過2mm者稱爲出血點，直徑爲3～5mm者稱爲紫癜，直徑爲5mm以上者稱爲瘀斑。當出血竈的皮膚明顯隆起時稱爲血腫，可見於嚴重出血的病例。束臂試驗亦稱毛細血管脆性試驗可用於疑似本病病例檢查。檢查方法是在前臂屈側面肘彎下4cm處畫一直徑爲5cm的圓圈，仔細觀察圓圈皮膚有無出血點，如果發現出血點則用墨水筆標出。然後用血壓計的袖帶束於該側上臂，先測定血壓，再使其保持於收縮壓與舒張壓之間維持8min後解除壓力。待皮膚顏色恢復正常（約2min）後，計算圓圈內皮膚出血點的數目，減去原有出血點的數目。若兩者之差大於10則爲陽性。登革熱患者的束臂試驗常呈陽性。由於束臂試驗有可能使存在嚴重出血傾向患者的試驗前臂出現瘀斑的可能性。因此，本試驗不宜過多施行。
10.1.4 （4）其他
10.2 輕型登革熱
症狀和體徵較典型登革熱輕，表現爲發熱較低，全身疼痛較輕，皮疹稀少或不出疹，無出血傾向，但淺表淋巴結亦常腫大，病程常短於5天。流行期間輕型病例較多，由於其臨牀表現類似流行性感冒與急性上呼吸道炎，症狀較輕，故較易被忽視而漏診。
10.3 重型登革熱
早期臨牀表現類似典型登革熱，但發熱3～5天後病情突然加重。表現爲腦膜腦炎，出現劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、狂躁、昏迷、抽搐、大量出汗、血壓驟降、頸強直、瞳孔縮小等。此型病情兇險，進展迅速，可於24h內死於中樞性呼吸衰竭。
11 登革熱的併發症
11.1 急性血管內溶血
最爲常見，發生率約爲1%，多發生於紅細胞內葡萄糖-6-磷酸脫氫-6-磷酸脫氫酶（glucose-6-phosphatase dehydrogenase，G6PD）缺陷的患者。主要表現爲排醬油樣小便、貧血、氣促、心率加快，尿標本檢查無或僅有少量紅細胞而潛血試驗呈強陽性。值得注意的是當發生急性血管內溶血時，血液中G6PD含量可在正常範圍，而於1個月後纔出現含量缺陷。這是因爲發生急性血管內溶血時，血液中G6PD缺陷的成熟、衰老紅細胞已裂解，剩下的是G6PD含量相對較多的年幼紅細胞，當其發育成熟、衰老時才逐漸出現G6PD缺陷所致。
11.2 精神異常
個別患者可併發感染性精神異常，尤其多見於有精神病家族史的患者。
11.3 心肌炎
嚴重病例可發生心肌炎，主要表現爲心跳、氣促、心率增快，可出現心律失常。
11.4 肝功能損害
輕度肝功能損害常見，主要表現爲肝輕度腫大、邊緣銳利，質軟，肝功能檢查出現ALT、AST 和γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）等升高。嚴重病例可發生總膽紅素（TBIL）升高，甚至出現肝腎綜合合徵。
11.5 尿毒症
多見於登革出血熱患者，大量出血或急性血管內溶血可促進尿毒症的發生。
11.6 急性呼吸窘迫綜合徵
急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）可見於重型及登革出血熱患者，表現爲呼吸急促、窘迫，煩躁，發紺，雙肺可聞幹、溼性囉音。動脈血氣分析，動脈血氧分分壓（Pa02）＜8.0kPa（60mmHg），早期動脈血二氧化化碳分化碳分壓（PaC02）常＜4.7kPa（35mmHg），晚期PaCO2則可＞6.0kPa（45mmHg）。
11.7 其他
其他可能發生的併發症包括顱內高壓症、急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）、感染性多發性神經根炎（infectious polyradiculitis）和眼葡萄膜炎等。
12 實驗室檢查
12.1 常規檢查
外周血液白細胞總數減少，發病第2天開始下降，第4～5天降至最低點，可低至2×109/L，分類顯示中性粒細胞減少，淋巴細胞和單核細胞相對增多。絕大多數病例出現血小板減少，低於100×109/L。血液血細胞比容增加20%以上，可達60%～70%。部分病例有蛋白尿，尿中出現紅細胞和白細胞。約半數病例有輕度ALT、AST升高。腦型病例腦脊液壓力升高，白細胞和蛋白質正常或稍增加，糖和氯化物正常。
12.2 血清學檢查
單份血清補體結合試驗滴度超過1∶32，紅細胞凝集抑制試驗滴度超過1∶1280有診斷意義。雙份血清，恢復期特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍或更高增長者，可作爲明確診斷依據。用ELISA檢測患者血清中特異性IgM抗體，陽性有助於登革熱的早期明確診斷。若在患者的血清中檢出登革病毒抗原，亦可作爲明確診斷依據。
12.3 病毒分離
將急性發熱期患者的血清接種於乳鼠腦內或培養的C6/36細胞系，經飼養或培養後可分離出登革病毒。目前，較常應用C6/36細胞系作登革病毒分離，其分離陽性率隨病程的延長而降低。發病3天內多可分離出登革病毒，但第1天的分離陽性率最高，可達70%～85%，第2天爲40%～65%，第3天爲20%～35%。少數患者於病程的第5天仍可分離出登革病毒。
12.4 反轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）
檢測患者血清中登革病毒RNA，其敏感性高於病毒分離，可用於早期快速診斷及血清型鑑定，但技術要求較高，其特異性和可重複性有待進一步提高。
14 診斷
14.1 流行病學資料
生活在登革熱流行區或發病前15天內去過登革熱流行區，發病於本病流行季節，發病前3～15天曾有被伊蟲叮咬史。特別是當某地於短期間內出現大量發高熱的病例時，更應想到本病的可能性。
14.2 臨牀特徵
突然起病，畏寒、發熱，伴全身疼痛、明顯乏力、噁心、嘔吐，出皮疹，皮下出血，淺表淋巴結腫大，束臂試驗陽性。
14.3 實驗室檢查
若患者只有符合登革熱診斷的流行病學資料和臨牀表現，而無實驗室病原特異性檢查的依據，則只可作爲疑似病例。若患者在符合“疑似病例”的基礎上，再有血清中抗登革病毒IgG抗體陽性，則可作爲臨牀診斷病例。若患者有符合登革熱診斷的流行病學資料和臨牀表現，再加上血清中抗登革病毒IgM抗體陽性，或雙份血清，恢復期特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍或更高增長，或在血清中分離出登革病毒，則可明確診斷，成爲確診病例。
15 鑑別診斷
登革熱應與下列疾病相鑑別：
15.1 流行性感冒
鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等上呼吸道炎的症狀較明顯，皮疹少見，無皮膚瘀點、瘀斑。
15.2 麻疹
咳嗽、流涕、流淚，眼結合膜充血、畏光，以及咽痛，全身乏力常見。在病程的第2～3天，90%以上患者的口腔出現科氏斑。皮疹爲斑丘疹，首先見於耳後發際，漸及前額、面、頸，自上而下至胸、腹、背及四肢，2～3天內遍及全身，最後見於手掌與足底。
15.3 猩紅熱
急性咽喉炎較明顯，表現爲咽痛、吞嚥痛，局部充血並可有膿性分泌物，頜下及頸淋巴結腫大、觸痛。發熱24h後開始出疹，始於耳後、頸部及上胸部，然後迅速蔓及全身。皮疹爲瀰漫充血性針尖大小的丘疹，壓之退色，伴有癢感。面部充血而口鼻周圍充血不明顯，形成口周蒼白圈。咽拭子培養可有A羣β型溶血性鏈球菌生長。
15.4 流行性出血熱
亦稱腎綜合徵出血合徵出血熱，患者主要表現爲發熱、中毒症狀、充血、出血、休克、少尿、高血容量綜合徵。發熱，出血，休克與少尿依次出現很常見。休克常於退熱時發生。血液白細胞計數增高，異型淋巴細胞常超過10%，血小板減少。尿中出現大量蛋白質和膜狀物。血清中可檢出抗流行性出血熱病毒的IgG、IgM抗體。
15.5 鉤端螺旋體病
病前有疫水接觸史。急性發熱，眼結膜充血，結膜下出血，腓腸肌疼痛，腹股溝淋巴結腫大。患者走路時腓腸肌疼痛更爲顯著。體檢時腓腸肌壓痛較明顯。血清中可檢出抗鉤端螺旋體的IgG、IgM抗體。
15.6 恙蟲病
發病前曾在灌木草叢中工作或坐臥。可於腫大、壓痛的淋巴結附近發現特徵性焦痂或潰瘍。血清變形桿菌凝集試驗（外-斐反應）檢查，OXK凝集抗體效價達1∶160或以上有診斷意義。血液接種於小鼠腹腔，經飼養7～10天后可分離出恙蟲病立克次體。
15.7 敗血症
常有原發性感染竈，如外傷化膿性病竈、肺炎、腸炎等。可出現遷徙性感染病竈，如肺膿腫、肝膿腫、腦膿腫等。血液白細胞及中性粒細胞明顯增高。血液培養或感染病竈抽吸物培養可有病原菌生長。若血液培養與感染病竈抽吸物培養有相同的細菌生長則更具明確診斷意義。
15.8 傷寒
持續發熱1周以上，伴全身中毒症狀，如表情淡漠、食慾缺乏、腹脹、便祕、相對緩脈，肝、脾大，右下腹壓痛等。病程的第2周可於胸腹部皮膚發現顏色淡紅、直徑爲2～5mm、壓之退色、數目常在10個以下的玫瑰疹。外周血白細胞數減少，淋巴細胞比例相對增多，嗜酸性粒細胞減少或消失。肥達反應（傷寒桿菌血清凝集反應）中“O”抗體效價可在1∶80以上，“H”抗體效價可在1∶160以上。血液和骨髓培養可有傷寒桿菌生長。
15.9 瘧疾
間歇發作性寒戰、高熱、大量出汗，貧血和脾大。每次發作過程持續4～8h。間歇發作的週期有一定規律性，間日瘧、卵形瘧爲每隔天發作1次，三日瘧爲每隔2天發作一次。血液的厚、薄塗片經吉姆薩染色（Giemsa’s stain）後用顯微鏡油鏡檢查，發現瘧原蟲有明確診斷意義。
15.10 流行性乙型腦炎
高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐，病理反射徵與腦膜刺激徵陽性。血液白細胞及中性粒細胞明顯增高。腦脊液細胞數輕度增加，壓力和蛋白質增高，糖與氯化物正常。血清免疫學檢查，特異性IgM抗體陽性有明確診斷意義。
16 登革熱的治療
應儘可能做到及早發現、早隔離、早就地治療患者。目前對本病尚無確切有效的病原治療藥物，主要採取支持及對症治療措施。
16.1 一般及支持治療
急性期應臥牀休息，給予清淡的流質或半流質飲食，防蚊隔離至病程的第7天。對典型和重型病例應加強護理，注意口腔和皮膚清潔，保持每日有一定的尿量和大便通暢。
16.2 對症治療
16.2.1 （1）降低體溫
對高熱患者宜先用物理降溫，如冰敷、酒精拭浴，慎用止痛退熱藥物，以免在G6PD缺陷患者中誘發急性血管內溶血或因大量出汗而引起虛脫。對高熱不退及毒血症狀嚴重者，可短期應用小劑量腎上腺皮質激素，如口服潑尼松（prednisone）5mg，3次/d。
16.2.2 （2）補液
對出汗多、腹瀉者，先作口服補液，注意水、電解質與酸鹼平衡。必要時應採用靜脈補液，糾正脫水、低血鉀和代謝性酸中毒，但應時刻警惕誘發腦水腫、顱內高壓症、腦疝的可能性。
16.2.3 （3）降低顱內壓
對劇烈頭痛、出現顱內高壓症的病例應及時應用20%甘露醇注射液250～500ml快速靜脈滴注，必要時於6～8h後重復應用。同時靜脈滴注地塞米松，10～40mg/d，有助於減輕腦水腫、降低顱內壓。對呼吸中樞受抑制的患者，應及時應用人工呼吸機治療，並作心電圖、血壓、血氧飽和飽和度和血液酸鹼度監測。
18 登革熱的預防
18.1 控制傳染源
在地方性流行區或可能流行地區要做好登革熱疫情監測預報工作，早發現、早診斷、及時隔離與治療患者。同時，對可疑病例應儘快進行特異性實驗室檢查，識別輕型患者。加強國境衛生檢疫。
18.2 切斷傳播途徑
防蚊、滅蚊是預防本病的根本措施。改善衛生環境，消滅伊蚊滋生地，清理積水。噴灑殺蚊劑消滅成蚊。
18.3 提高人羣抗病力
注意飲食均衡營養，勞逸結合，適當鍛鍊，增強體質。登革疫苗仍處於研製、試驗階段，已研製出登革病毒1型和2型的蛋白和DNA基因疫苗，正在進行動物試驗，但尚未能在人羣中推廣應用。由於低滴度的抗登革病毒1型抗體有可能成爲促進型抗體，誘發登革出血熱的發生，因而增加了疫苗研製、應用的難度。