2 英文參考
conjunctiva[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2013）]
conjunctiva[朗道漢英字典]
conjunctival coat[朗道漢英字典]
tunica adnata oculi[朗道漢英字典]
tunica conjunctiva[朗道漢英字典]
3 概述
結膜（conjunctiva）是指起於瞼緣，止於角膜緣的一層半透明菲薄黏膜[1]。覆蓋於眼瞼後面與眼球表面[1]。是由復層柱狀上皮和少量結締組織形成的透明薄膜。襯在眼瞼內面的爲瞼結膜，貼在眼球前的爲球結膜。兩部分相互連續，在眼瞼閉合時，由結膜圍成的空隙稱爲“結膜囊”。有保護和便於眼球移動的作用。球結膜與瞼結膜的轉折處稱穹窿結膜。結膜內含有豐富的血管和神經末梢，並有少量的粘液腺，能分泌粘液，滑潤眼球，以減少瞼結膜與角膜的摩擦。沙眼衣原體主要侵犯瞼結膜和穹窿結膜。急性細菌性結膜炎和病毒性結膜炎都是因爲細菌和病毒侵染了結膜而引起的，並且都有傳染性。
4 結膜解剖
結膜是覆蓋在眼瞼內面，經反折到球結膜表面，止於角膜緣的一層黏膜。在瞼緣處與皮膚相連，在角膜緣與角膜上皮相續，形成一個囊袋，稱爲結膜囊。結膜囊以瞼裂爲開口與外界相通，在淚點處與淚道上皮相連，通過淚道與鼻黏膜相接。
①瞼結膜（palpebral conjunctiva）：又分：A.瞼緣部；B.瞼板部；C.眶部（圖8.3.7.1-0-1）。
②穹隆結膜（fornical conjunctiva）：又分：A.上穹隆；B.下穹隆；C.外側穹隆；D.內側穹隆。
③球結膜（bulbar conjunctiva）又分：A.鞏膜部；B.角膜緣部。
④半月皺襞（plica
semilunaris）：瞼結膜襯在眼瞼內面。其邊緣部自瞼緣灰線至瞼板下溝，和皮膚上皮相續，由皮膚上皮過渡而來的結膜復層鱗狀上皮構成，此部爲瞼緣癌腫好發部位。瞼板下溝常爲異物存留之處。瞼板部結膜血管豐富，和瞼板粘連緊密，固定不動，上瞼比下瞼粘的更緊。通過瞼板部結膜可見瞼板腺如黃白線條互相平行，與瞼緣呈垂直方向排列。做瞼板切除時，分離瞼結膜是很困難的操作步驟。自瞼板上緣至穹隆部爲眶部結膜。
穹隆部結膜由眼瞼內面黏膜反折至眼球表面而形成，比其他部位結膜厚而松，使眼球運動時留有充分的餘地，不致妨礙眼瞼運動。上穹隆位於眼瞼和眼球之間，距角膜緣上方8～10mm，提上瞼肌肌腱和上直肌與上穹隆結膜關係密切，在上穹隆部手術時應特別注意避免損傷上述肌肉和肌腱。下穹隆位於下瞼和眼球之間，距角膜緣下緣8mm。外側穹隆部位於外眥和眼球之間，距角膜緣14mm，內側穹隆部最窄距角膜緣7mm，包括淚阜和半月皺襞（圖8.3.7.1-0-2）。
下直肌、下斜肌聯合筋膜形成的懸韌帶（Lockwood ligament）附於下穹隆（圖8.3.7.1-0-3）。
球結膜位於眼球表面，是結膜中最薄、最透明的部分。球結膜分爲覆蓋在鞏膜表面的鞏膜部和距角膜緣3mm以內的角膜緣部。在這裏球結膜和眼球筋膜囊融合一起，從典型結膜上皮演變爲10層左右復層鱗狀上皮，逐漸過渡到角膜上皮。由於這裏是上皮過渡帶，所以也是腫瘤好發部位。
半月皺襞是新月形結膜皺襞，位於內眥部，其遊離緣朝向角膜，下角達穹隆部，外側遊離緣有一腔隙爲積存淚水之處。此膜在動物中甚爲發達，叫瞬膜或第三眼瞼，而在人類此部已退化。
淚阜是小而紅的小體，位於半月皺襞之內側，是下眼瞼的一部分，其表面爲復層鱗狀上皮，但無角化，有大的皮脂腺，相當於瞼板腺，這是內眥部常有白色珠狀分泌物的由來，其表面有細毛15～20根，無色，長度爲0.2～0.7mm。淚阜也是腫瘤的好發部位，如血管瘤、色素痣、瞼板腺癌等。
5 結膜組織學
結膜分二層：①上皮層；②結膜下組織。結膜下組織又分爲腺樣層和纖維層。
①結膜上皮層：瞼緣部結膜系表皮和結膜上皮結合部，在瞼板腺排泄口開口的後緣。此處的鱗狀上皮爲非角化上皮。在結膜上皮間有許多單細胞的黏液腺—杯狀細胞（球結膜上皮間尤多），分泌黏液保護角膜。不同年齡結膜杯狀細胞密度不一。生後第1年是發育變化最快的時期，童年時細胞密度緩慢增加，至成年期細胞密度達每0.1mm2結膜面有30～70個杯狀細胞的相對穩定水平。因結膜上皮和結膜下組織受到嚴重破壞，導致廣泛結膜瘢痕形成者，稱爲實質性結膜乾燥症；因全身營養不良，腸道病引起的維生素A缺乏者，稱爲上皮性結膜乾燥症。不管什麼原因導致的結膜乾燥症，結膜上皮均會由柱狀變爲復層鱗狀上皮，層次增多，表層角化，即所謂皮樣化。
角膜緣部上皮基底層常含有色素，這種色素在新生兒生下6個月就逐漸發生，球結膜也可含色素，甚至集結爲色素斑點。
結膜上皮隨年齡變化而有一定的變異。嬰兒的結膜上皮只有2層，且爲扁平形；成年以後，層次增加至5～6層，細胞形態從扁平變爲柱狀；人到老年，結膜上皮又變爲扁平形。電子顯微鏡下可見結膜上皮有許多微絨毛，但細胞間無真正橋粒樣的結構，這是結膜上皮不如皮膚表面那樣牢固的原因。此外上皮細胞內含有許多顆粒，如色素顆粒、脂類顆粒、角質顆粒、黏液顆粒及吞噬的異物等。角膜緣部上皮細胞增至10層以上，此處基底膜很不規則，表面呈波浪形皺褶起伏，在角膜緣成放射狀排列，構成寬約1mm帶色素360°的嵴，即所謂柵欄區（vogt′s palides），該區是角膜創傷修復過程中重要的上皮細胞來源。
結膜上皮和角膜上皮在胚胎髮育上均來源於外胚葉，在解剖上二者在角膜緣銜接相續。鑑於球結膜、角膜緣和角膜上皮三者之間有解剖和生理的依存關係，Thoft等將三者歸納爲眼表上皮（ocular
surface epithelia），對深部組織均有防護功能。從構成眼表這個意義而言，在一定條件下，結膜上皮和角膜緣上皮可轉化爲角膜上皮。
②結膜下組織層：這層很疏鬆。分淺層腺樣層和深層纖維層。前者較鬆弛而後者較緻密。新生兒無腺樣層。生後3個月才逐漸出現，除網狀的纖維組織外，有淋巴細胞、組織細胞、肥大細胞。在瞼板範圍內，淋巴細胞可集結爲大的淋巴結，沿瞼板上緣分佈。深層纖維層由膠原纖維、彈力纖維及血管構成。但在瞼板結膜處無此層。在上穹隆部與提上瞼肌、上直肌，下穹隆部與下直肌、下斜肌肌腱融合，在球結膜和眼球筋膜融合。供應結膜的神經血管均穿行在這層組織中。由於結膜下組織疏鬆，又有彈性，在眼球表面很鬆動，受傷時有緩衝餘地，不易破裂，有傷口也很容易癒合。臨牀上小的結膜傷口（＜5mm）勿需縫合，可自行癒合。大的傷口則要對齊縫合，以免肉芽組織增生，形成瘢痕後引起結膜囊畸形。結膜組織的彈性和韌性隨年齡增長而變化，老年人彈力纖維變性，結膜彈性、韌性降低，組織也變薄，因此老年人手術時結膜瓣易被撕破。
6 結膜腺體
①黏液腺：大部分結膜上皮間都有分泌黏液的杯狀細胞（goblet cells），尤其球結膜最多。這些單細胞黏液腺被破壞時，出現有眼淚的結膜乾燥症。
②漿液腺：瞼板上端的華夫林（Wolfring）腺，穹隆部的克勞（Krause）腺等副淚腺以及淚腺，分泌淚液，有溼潤和保護角膜的作用（圖8.3.7.1-0-4）。
7 結膜血管
球結膜部位表淺，其血管清晰可見。結膜血管十分豐富，其特點爲靜脈多於動脈，有動脈和靜脈的直接交通，又有靜脈和靜脈、動脈和動脈的直接吻合。裂隙燈顯微鏡下可見血液流動方向改變，時來時往。結膜動脈有兩個來源：①眼瞼動脈弓，由鼻背動脈和淚腺動脈吻合而成；②睫狀前動脈的小分支-結膜前動脈（圖8.3.7.1-0-5）。
瞼結膜動脈來自眼瞼動脈弓，在瞼板下溝處形成瞼緣動脈弓，供應瞼結膜，動脈末端常膨大成球形。位於瞼板上方的邊緣動脈弓分支穿過眼瞼肌層，供給穹隆部結膜。球結膜的血供主要來自結膜後動脈，它是眼瞼動脈弓的分支經穹隆部向下行走，分佈到除角膜緣以外的全部球結膜。因結膜動脈主要從穹隆部血管系統而來，故結膜炎時，越近穹隆部結膜充血越顯著，而角膜緣處充血越輕，藉此可與睫狀充血相區別。
角膜周圍的球結膜血供來自結膜前動脈，它是從直肌過來的睫狀前動脈的一個小分支，在其穿入眼內以前分出，結膜前動脈除供給角膜緣動脈叢外，還發出分支供給角膜緣附近球結膜。在角膜緣附近，不僅有結膜前動脈和結膜後動脈的廣泛吻合支，還有結膜動脈系統和睫狀動脈系統的交通支互相連接。所以嚴重結膜炎時可以出現混合性充血（圖8.3.7.1-0-6）。
結膜的靜脈遠較動脈爲多，尤其球結膜的深部更是如此。結膜靜脈迴流有三，絕大部分瞼結膜和球結膜的靜脈血迴流到眼瞼瞼板後靜脈叢，一部分瞼結膜靜脈血直接回到眼上、下靜脈；角膜緣周圍的球結膜深靜脈則加入眼外肌靜脈，除外直肌有3條靜脈外，其餘直肌均爲2條靜脈。由於結膜血供豐富，抵抗力較強，故破損後容易癒合。
8 結膜的淋巴管
結膜淋巴管豐富，在結膜下組織內形成兩個淋巴管網。淺層淋巴管網較小，在結膜上皮下形成多角形的網眼；深層林巴管網較大，位於結膜下纖維層中。淋巴液迴流到內外眥部，在角膜緣部有幾個大淋巴管，如兩個較大的集合管，一上一下，圍繞角膜呈半圓形，在角膜緣後7～8mm處，形成一個不完整的淋巴管環，有時從集合管上支再發出小分支，和集合管平行，上下淋巴管在此部匯合。在下穹隆部也有一大集合管，匯入外眥部再匯入耳前腮腺淺葉淋巴結，最後都匯入頸深淋巴結內。用注射法在裂隙燈下可看出，球結膜淋巴管正常情況下粗細大小不等，其膨大部分呈梭形、串珠狀甚至小球狀。
眼瞼腫瘤的淋巴道轉移，上瞼可到耳前，下瞼可到頜下。故眼瞼蜂窩織炎常伴有耳前或頜下淋巴結腫大，而眼眶內無淋巴管，眼眶蜂窩織炎一般不引起淋巴結腫大（圖8.3.7.1-0-7）。
9 結膜病變
結膜含有豐富血管。結膜與外界接觸，受外界各種因素的刺激和微生物感染的機會較多。因此，結膜可因感染發炎形成“紅眼”，也可因內、外環境刺激引起單純結膜血管充血而致眼紅，如飲酒過度、習慣性便祕、長期月經不調、屈光不正、眼肌不平衡、睫狀肌負擔過重等都可引起眼充血。
結膜血管充血表示眼外部的結膜病變，睫狀血管充血表示眼內病變，特別是葡萄膜炎和眼內壓升高。組織學上結膜上皮和角膜上皮屬同一來源。有的結膜炎可蔓延至角膜造成一定程度的視力障礙。結膜上皮間有許多單細胞黏液腺—杯狀細胞，分泌黏液保護角膜，如果這些杯狀細胞因局部嚴重病變如天皰瘡、嚴重燒傷、藥物過敏等被大量破壞，導致結膜嚴重瘢痕形成，眼球表面得不到黏液保護，可發生實質性結膜乾燥症，致雙目失明。結膜的惡性腫瘤，輕則致眼瞼、眼球或眶內容損害，重則可以致命。
結膜各部厚薄不一，鬆緊各異。穹隆部結膜最厚，球結膜最薄；外側穹隆球結膜最富餘，常用該部作爲結膜移植材料。上穹隆結膜與提上瞼肌肌腱、上直肌鄰近，關係密切，手術時如果誤傷易引起上瞼下垂；內側穹隆結膜最窄，眼肌手術、外傷縫合或結膜損失過多，易形成這部分結膜畸形，導致溢淚。由於結膜下組織的血管、淋巴管非常豐富，結膜的惡性腫瘤常因做組織活檢或手術不徹底而促進轉移。
10 參考資料
- ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會．中醫藥學名詞（2013）[M]．北京：科學出版社，2014．