3 概述
組胺爲哮喘的主要炎性介質,可刺激支氣管平滑肌收縮,並能增加微血管的通透性,乙酰甲膽鹼是神經介質乙酰膽鹼的合成衍生物,能與支氣管平滑肌上的膽鹼能受體結合,刺激平滑肌收縮。平滑肌對這兩種試劑相同劑量的刺激,反應程度是一致的,但在某些情況下,也不完全相同,輕度慢性阻塞性肺疾病患者,對組胺的反應強於乙酰甲膽鹼,支氣管哮喘患者對二者的反應相同,在使用較大劑量時,乙酰甲膽鹼的不良反應較組胺小。
4 適應證
乙酰甲膽鹼、組胺吸入激發試驗適用於:
1.除外或確定哮喘的診斷。對現有哮喘樣症狀的患者,常規肺功能正常或接近正常,用其他方法不能確定有無哮喘,此試驗陰性,可除外哮喘。有些哮喘患者症狀不典型,以咳嗽或胸悶爲主,常規肺功能正常,本試驗陽性,在除外其他可引起類似症狀的原因以後,可確定爲咳嗽變異型哮喘。
2.有助於職業性哮喘的診斷。職業性哮喘是在工作場所接觸某種過敏原而致的哮喘,離開工作後,肺功能可以正常,本試驗陽性有助診斷。
7 方法
7.1 1.試劑的配製與保存
磷酸組胺與乙酰甲膽鹼爲乾燥的晶體,用前以生理鹽水配成水溶液,冰箱4℃下保存,可用3個月。因乙酰甲膽鹼結晶嗜水性很強,原裝開封后應立即稱量,配成水溶液。
組胺和乙酰甲膽鹼可配成以下濃度的溶液(mg/ml)備用:0.03、0.06、0.125、0.25、0.50、1.00、2.00、4.00、8.00、16.00、32.00。容器上應標明濃度與配製時間,於冰箱內保存,試驗前30min從冰箱取出,以使溶液溫度達到室溫,溫度過低,會影響霧化量。
7.2 2.霧化裝置
霧化器的質量應達到要求,裝入的溶液霧化後,排出的顆粒直徑大小應<5μm。
因氣源的壓力與流速影響霧化器的排出量,從而影響吸入藥物的濃度,每個新霧化器在使用前都應校對排出量。
霧化器排出量的標準化方法:霧化器一端與壓縮氣源相連,另一端與面罩或口件相連,壓縮氣的壓力應爲3.5kg/cm2,壓縮氣的流速則以使霧化排出量爲0.13ml/min時的流速爲準。
霧化排出量的測定方法:霧化器內裝生理鹽水3 ml,稱重,調節壓縮氣流速爲7L/min,霧化2min,再稱重。
排出量(ml/min)=霧化前重量(mg)-霧化後重量(mg)/霧化時間(min)/1000mg(每毫升生理鹽水重1gm,1gm=1000mg)。
按以上方法重複測定3次,計算平均值。調節流速爲8L、9L,同樣方法測定各流速下的平均值(某些霧化器容量較小,則調節流速爲4L,5L,6L)。以排出量爲縱座標,以流速爲橫座標作圖,求得排出量爲0.13ml/min時的流速,以後使用同樣的霧化器,同樣的流速,就不必再經常測定排出量。
7.3 3.吸入方法
(1)潮氣法
①採用Wright 或Devilbiss NO646霧化器,壓縮空氣爲動力源,壓縮氣壓力3.5kg/cm2,流速5L/min,霧化器內裝生理鹽水、組胺或乙酰甲膽鹼生理鹽水溶液3ml。
③測定步驟:A.受試者休息15min,取坐位,夾鼻,測定FEV12次,取高值作爲基礎值。B.先吸生理鹽水,戴有孔的面罩或銜口件,與霧化器連接,打開氣源,開始霧化,霧化器須直立,否則影響霧化量,以自然頻率潮氣呼吸2min後停止,其後30s、60s各做FEV11次,如果FEV1最高值比FEV1基礎值降低10%或更多,則吸入藥物濃度應從低劑量0.03mg/min開始,不能簡化。所有FEV1測定時間應在3min內完成。C.吸入藥物,方法同上,從低劑量開始,成倍遞增,每次吸入後30s、60s各測定FEV11次,取高值,相鄰兩個劑量開始吸入間隔時間爲5min,直至FEV1下降值≥20% FEV1基礎值或吸入最高濃度爲止。D.試驗結束後,吸入β-受體激動藥2噴。e.試驗結果的計算。氣道高反應性的閾值以PC20FEV1或PD20FEV1表示,簡稱PC20、PD20,PC20是在FEV1下降值=20% FEV1基礎值時的藥物激發濃度,PD20是在FEV1下降值=20% FEV1基礎值時的藥物激發累計劑量。
PC20=反對數[logC1+(logC2-logC1)(20-R1)/(R2-R1)]
C1=倒數第2個藥物濃度
R1=C1時FEV1下降的百分率
R2=C2時FEV1下降的百分率
在霧化排出量爲0.13ml/min的條件下,PC20<8mg/ml 爲反應性增高。
(2)計量法
①採用Devilbiss NO 40霧化器,以生理鹽水對其霧化排出量進行校準,每噴平均排出量爲0.003ml,每次試驗用5個霧化器,分別加入生理鹽水和4級不同濃度的激發藥物。
②組胺或乙酰甲膽鹼生理鹽水溶液濃度爲50、25、6.25和3.125mg/ml,藥物吸入順序和劑量見表1。
③測定步驟:A.受試者休息15min,測定基礎FEV12次,取其高值;b.將霧化器口含管放在上下牙之間,閉脣,夾鼻夾,先吸生理鹽水,平靜呼吸3次,然後由功能殘氣量(FRC)位開始緩慢吸氣1~2s至肺總量(TLC)位,屏氣3s後再呼氣,開始緩慢吸氣時由試者手捏霧化器皮球,給予生理鹽水一噴,60s後測FEV12次,差值須<100ml,取其高值;C.按表1依次順序吸入藥物,方法同上,吸完每一劑量後測FEV1,然後立即再吸下一個劑量,直至FEV1較吸生理鹽水後FEV1降低量≥20%,或達到最高劑量,終止試驗,吸入支氣管擴張藥;D.受試者無哮喘史,吸入第1、2劑量後無反應或FEV1下降不到10%者,可以縮短試驗過程,第3、4或5、6劑量,連續吸入3噴量;E.氣道反應性指標:氣道反應性增高以PD20FEV1表示,當FEV1降低值達到基礎FEV1值20%時吸入藥物的累計劑量稱爲PD20FEV1,當His PD20FEV1<7.8μmol或Mch PD20FEV1<12.8μmol爲氣道反應性增高。
PD20FEV1是以吸入藥物的分子數量(mol)作爲計算單位,計算方法是以吸入藥物的容積(ml)乘以該吸入藥物的濃度,再除以該藥物的分子質量。例如一次吸入磷酸組胺容積爲0.003ml,其濃度爲6mg/ml,則一次吸入磷酸組胺量爲0.003ml×6mg/ml=0.018mg,磷酸組胺的分子質量爲308,0.018mg/308=0.00006mmol=0.06μmol,氯化乙酰甲膽鹼的分子質量爲195.7,計算其PD20FEV1,方法同上。
(3)阻力法:近年來應用較多的是日本Chest廠生產的Astograph TCK-6100H測定儀,其原理是通過強制振動法測定呼吸系統阻力(Rrs),以其作爲氣道反應性的指標。
Astograph TCK-6100H測定儀有12個霧化器,第一個霧化器盛生理鹽水,第2~11個盛激發藥物,第12個盛放支氣管擴張藥,各爲2ml,激發藥物爲乙酰甲膽鹼時,其濃度由低至高爲49μg/ml、98μg/ml、195μg/ml、390μg/ml、781μg/ml、1563μg/ml、3 125μg/ml、6 250μg/ml、12500μg/ml與25000μg/ml。
測定時受試者坐位夾鼻,咬口器,連續做潮氣呼吸,儀器啓動後即有霧化劑吸入,先吸生理鹽水,以後每種濃度的霧化劑吸入1min,即自動轉入下一個劑量,並自動描記出劑量反應曲線。吸入生理鹽水後測得的Rrs爲對照值,吸入藥物後的Rrs比對照值增加2倍時吸入藥物的累計劑量,定爲氣道高反應性的閾值,代表氣道反應的敏感性,曲線上升的坡度,代表反應性的高低。此外也可以氣道傳導率(Grs)作爲氣道反應性的指標,Grs=1/Rrs,在劑量反應曲線的座標圖上可劃出Grs曲線,Grs由代表對照值的水平線開始下降時的拐點爲Dmin,爲氣道高反應性的閾值,代表達到此閾值時最小的乙酰甲膽鹼劑量,表示氣道反應的敏感性,Grs下降的坡度SGrs代表反應性的高低,SGrs=ΔGrs/Δt,t爲時間,單位爲分鐘(min)。劑量的計算單位爲:潮氣呼吸時,吸入1mg/ml 濃度的霧化溶液1min=1U。正常人在吸入上述範圍濃度的溶液時,即使達到最高濃度,也不起反應,可與氣道高反應者區別開來。