1 手術名稱
硬脊膜動靜脈畸形(瘻)手術
6 概述
硬脊膜血管畸形亦稱硬脊膜動靜脈畸形(spinal dural AVMs),目前,多稱爲硬脊膜動靜脈瘻(spinal dural arteriovenous fistulae)。由於選擇性脊髓血管造影的開展和顯微手術的應用,對本病的發現率已明顯增加。畸形血管中含有供血動脈和引流靜脈,以及動靜脈之間的異常分流,亦可有畸形血管團。脊髓功能障礙症狀的產生,主要是脊髓的迴流靜脈內有動脈血的注入,使迴流靜脈內的壓力不斷升高所致。Symon(1984)報告的78例椎管內AVM中有55例位於硬脊膜或與硬脊膜表面有連屬。Rosenblum(1987)報告的81例中,硬脊膜AVM佔33%。其與硬脊膜內或脊髓AVM的不同點是:①本病好發於高齡病人,平均年齡爲59歲;②是後天性疾病;③多以疼痛和進行性癱瘓爲首發症狀,極少發生出血;④供血動脈均來自肋間動脈或腰動脈的硬脊膜分支;⑤病竈多位於椎間孔區,畸形血管團或動靜脈瘻埋置在覆蓋神經根及其附近的硬脊膜中,可有增粗且動脈化的引流靜脈穿過硬脊膜,紆曲走行於脊髓表面,與脊髓冠狀靜脈及靜脈叢相連屬(圖4.19.2-1);⑥手術比脊髓AVM簡單,只要將動靜脈間的分流阻斷或將病竈局部切除即可獲得良好效果,不必廣泛切除引流靜脈。供血動脈的人工栓塞術效果也較好(圖4.19.2-2,4.19.2-3)。
8 禁忌症
病人周身情況不良難以耐受手術者。
9 術前準備
1.全身一般性準備 根據病情與檢查,積極改善病人的全身情況,給予各種必要的補充與糾正。
2.有便祕者,術前給予緩瀉劑,術前夜給予灌腸。有排尿障礙者,術前應導尿,留置導尿管。
3.頸部病變影響呼吸者,術前應進行深呼吸、咳嗽等訓練,術前幾天可開始霧化吸入,必要時給予抗生素。
4.術後需俯臥者,應提前進行俯臥位訓練,使病人能適應此臥位。
5.術前晚給予鎮靜劑,苯巴比妥0.1g。
6.術前6~8h內禁食。
7.術前日準備手術野皮膚,清洗剃毛,範圍要超過切口四周15cm以上。頸部手術應剃去枕部頭髮。
9.術前定位 術前應定出預定切除椎板的脊椎位置,最簡便的方法是根據體表標誌定位。由於體形的差異,按標誌定位可能有1~2個棘突的誤差。爲避免誤差,可先根據體表標誌定位,再在相應棘突的體表上用膠布粘着一鉛字,攝X線片後,從X線片上鉛字的位置覈定手術部位。
11 手術步驟
1.背正中切口,按常規進行病變區椎板切除。
2.擴大病變區的椎間孔,在硬脊膜表面顯露圍繞神經根的一團異常血管(圖4.19.2-4)。這異常血管團最後匯合成一條血管沿神經根進入硬脊膜內,然後橫過蛛網膜下腔,呈紆曲狀走行於脊髓背側面成爲脊髓旁的引流靜脈。
3.將硬脊膜表面的畸形血管團加以電凝並予以切除(圖4.19.2-5)。
4.切開硬脊膜,將硬脊膜內已動脈化的位於硬脊膜和脊髓之間的粗大引流靜脈,以雙極電凝閉塞並予以切除(圖4.19.2-6)。
12 術中注意要點
1.在開放椎間孔顯露畸形血管時,注意不要損傷血管團,以防發生難以控制的出血。並要保護好神經根,不使受到損傷。
2.如畸形血管團較小僅居硬脊膜外,或畸形在硬脊膜上僅爲單一的動靜脈瘻,則只在硬脊膜外將之切除或阻斷即可,不必切開硬脊膜。